مدیریت بیماران بدحال در جراحی

مدیریت بیماران بدحال در جراحی

تهیه و تنظیم: دکتر احسان رجحانی، دکتر آرمان حسینی
فرمت: PDF   تعداد صفحات: 31

فهرست:

• نارسایی تنفسی (پیشگیری و مراقبت تنفسی، تنفس مصنوعی مکانیکی، جداسازی از وینتیلاتور)
• نارسایی قلبی-عروقی (مانیتورینگ همودینامیک، کاتترگذاری شریانی و ورید مرکزی، پشتیبانی همودینامیک، اینوتروپ ها، واسوپرسورها، شوک کاردیوژنیک)
• نارسایی حاد کلیوی ( ثبت مانیتورینگ کلیوی، مدیریت آسیب حاد کلیوی، درمان جایگزینی عملکرد کلیه)
• نارسایی کبدی (اختلال انعقادی، خونریزی واریسی، آسیب مغزی ناشی از نارسایی کبد، آسیت، عفونت خود به خودی باکتریایی پرتونئوم، سندروم هپاتورنال، وخامت نارسایی کبدی، پیوند کبد، نارسایی حاد کبدی)
• مانیتورینگ مسیر گوارشی و شکست آن (عملکرد مسیر گوارشی GI، سندروم کامپارتمنت شکمی)
• نارسایی غدد درون ریز (اختلالات گلوکز، اختلالات تیروئیدی)
• اختلال کارکرد عصبی ( آرام بخشی / درد، هذیان، سندروم ترک الکل، آسیب تروماتیک مغز، مرگ مغزی)
• سندرم پاسخ التهابی سیستمیک
• بیماری های عفونی 
• زمان اتمام احیاء
• اجتناب از عوارض SICU (ترمبوز وریدهای عمقی، بیماری مخاطی مرتبط با استرس SRMD)
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

بهبودها و نوآوری ها در مراقبت های پزشکی، به بیماران خیلی بدحال با اختلالات بسیار پیچیده در فیزیولوژی آنها اجازه داده تا از مراقبت های پزشکی و جراحی بهره مند شوند. در افراد بستری در بیمارستان، به طور کلی، یک پیچیدگی بیشتر مراقبت، نظارت پیشرفته تهاجمی و روش های استفاده از فناوری های پیچیده برای تشخیص و درمان وجود دارد. امروزه، واحد مراقبت های ویژه جراحی (ICU)، تمام این فناوری ها را با مراقبت های ویژه پرستاری، تنفسی، پزشکی ادغام می کند. این واحد به بررسی دقیق مراقبت از بیمار از هر جنبه کمک می کند که منجر به بهترین نتیجه برای بیمار می شود.

بیمارانی که نیاز به مراقبت های ویژه دارند، اختلال در عملکرد یک یا بیش از یکی از سیستم های بدن را دارند یا پتانسیل این اختلالات را دارند. مهمترین عامل برای کسب نتایج خوب، اقدام اولیه است، چه بیمار به دلیل ضربه به سر، دچار شوک شده باشد، چه دچار شوک هموراژیک شده باشد SICU کمک می کند که هرگونه اختلالی سریعا تشخیص داده شود.

مراقبت ها و مداخلات درمانی متعدد در SICU نیازمند توجه دائم یک گروه کاملا هماهنگ از پرسنل که توسط متخصص مراقبت های ویژه جراحی، رهبری می شوند، است. تیم مراقبتهای ویژه معمولا شامل درمانگران تنفسی، داروسازها، فیزیوتراپ ها، کاردرمان ها، گفتار درمان ها و مددکاران اجتماعی هم می شود. مشاوره در صورت نیاز با متخصص های ارگان های مختلف بدن برای انجام پروسیجر خاص، انجام می شود. هدف این است که بیمار درمان مناسب را در زمان مناسب توسط متخصص آن زمینه، دریافت کند. یکی از مهمترین جنبه های مراقبت، ارتباط برقرار کردن است، به طوری که تیم های مختلف درمانی، بیمار و خانواده بیمار، همگی از طرح درمانی آگاه باشند.

یک پروتکل منظم مراقبت، ممکن است برای بسیاری از جنبه های مراقبت مانند: جداسازی ونتیلاتور، مراقبت های سوختگی و … توسعه یابد. هر واحد باید با پروتکل منطبق شود تا به کیفیتی منحصر به فرد خود دست یابد. بسیاری از پروتکل ها بر اساس شواهد منتشرشده یا گایدلاین های نوشته شده توسط متخصصان است که باعث می شود مراقبتی که به بیمار می رسد، مؤثر واقع شود. متأسفانه برای بسیاری از درمان هایی که امروزه انجام می شود، کمبود اطلاعات وجود دارد. پروتکل ها و نمودارها اطمینان می دهند که همه جنبه های کمک لحاظ شده باشد و همه مداخلات هدفمند باشند. حتی اگر یک مانور درمانی انجام نشده است، پروتکل تضمین می کند که در نظر گرفته شده بود.

نارسایی تنفسی

پیشگیری و مراقبت تنفسی

«هر اونس پیشگیری ارزشش بیش از یک پوند درمان است» سخنی کاملا درست است. در بیماران جراحی مخصوصا وقتی با نارسایی تنفسی روبه رو شویم به دلیل این که وصل کردن بیمار به ونتیلاتور ممکن است با عوارضی مانند پنومونی، باروتروما و تنگی تراشه همراه باشد.

به منظور جلوگیری از نارسایی تنفسی، بسیاری از مسائل باید در نظر گرفته شود. در بیمار بعد از عمل، فیزیوتراپی تنفسی مناسب که شامل اسپیرومتری تشویقی، سرفه کردن، ۱۰ بار تنفس عمیق در ساعت و حرکت دادن بیمار است، باعث بهبود پاکسازی ترشحات و جلوگیری از آتلکتازی می شود. حرکت دادن بیمار باعث می شود محتویات شکم، داخل لگن بروند و حرکت دیافراگم افزایش یابد. در موارد اتساع قابل توجه شکم، مانند گرفتگی روده می تواند از NG tube برای رفع فشار استفاده کرد.

درمان ناكافی درد بعد از جراحی با تروما باعث محدودیت قفسه سینه و کاهش تنفس می شود. ترشحات نمی توانند به خوبی تخلیه شوند و ممکن است منجر به پنومونی شود. ممکن است بسیاری از روش های کنترل درد، مورد استفاده قرار گیرد تا درد کنترل شود. مواد مخدر (وریدی یا خوراکی) ممکن است مورد استفاده قرار گیرد، اما احتمال دارد در دوزهای بالا، منجر به دپرشن تنفس شود. NSAID ها می توانند نیاز به مواد مخدر را کاهش دهند. کاتتر اپیدورال، پچهای لیدوکایین و بلوکهای عصبی نیز مکمل بالقوه مسکن های سیستمیک هستند.

بیماران در SiCU باید تحت نظارت دقیق از نظر تنفسی قرار گیرند که این با کنترل مکرر علائم حیاتی، مخصوصا تعداد و تلاش تنفس آغاز می شود O2 sat به صورت دائم توسط پالس اکسیمتری کنترل می شود که این عمل، اجازه تیتراسیون اکسیژن مکمل را می دهد. سطح CO2 می تواند توسط ABG نظارت شود. اگر بیماری دچار افزایش فعالیت تنفس شده که به وسیله استفاده از عضلات جانبی و تنفس شکمی مشاهده می شود، به سرعت باید علت آن بررسی شود. پزشک حاذق اغلب باید قبل از این که دستگاه های مانیتورینگ مشکلی را پیدا کنند، قادر به تشخیص رال تنفسی توسط معاینه فیزیکی باشد.

مداخلات

نارسایی تنفسی از شکست در اکسیژن رسانی (PCO2 پایین) یا شکست در تهویه (PCO2 بالا) یا هر دو اتفاق می افتد. در طول ارزیابی در SICU مشخص کردن علت نارسایی تنفسی برای شروع درمان صحیح مهم است. درمان نارسایی تنفسی هایپوکسیک شامل افزایش اکسیژن موجود برای انتقال به گردش خون ریوی میشود (افزایش غلظت اکسیژن و متوسط فشار راه هوایی و درمان نارسایی تنفسی هایپرکربیک شامل افزایش تهویه در دقیقه است. استراتژی های ونتیلاتور مخصوص می تواند نارسایی تنفسی هایپوکسیک و هایپوکربیک را مورد هدف قرار دهد.

معمولا اولین مداخله در بیماران مبتلا به زجر تنفسی یا عدم اشباع اکسیژن، دادن اکسیژن مکمل است. بهترین راه برای انجام این کار، اکسیژن یا جریان بالا از طریق Non rebreather face mask است. چنین ماسکی نفوذ هوای اتاق اطراف ماسک را کاهش میدهد. اگر اکسیژن به تنهایی بی اثر است، پس از آن تهویه با فشار مثبت ممکن است کمک کند.

همه بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی، نیاز به تهویه شدید با فشار مثبت ندارند. اگرچه می توان با کمک ماسک که محکم به صورت وصل شده، به طور آرام، تهویه با فشار مثبت ایجاد کرد، دو روشی که برای فراهم کردن این درمان وجود دارند:

1. فشار مثبت دائم راه هوایی (CPAP) که یک فشار مثبت دائم فراهم می کند
2. فشار مثبت دو سطحی (BiPAP) که فشارهای جداگانه برای دم (IDPAP) و بازدم (EPAP) فراهم می کند. این روش ها در بیماران با وضعیت ذهنی مناسب و علل برگشت پذیر نارسایی تنفسی (مثل مصرف بیش از حد مایعات) بهترین استفاده را دارند.

اگر تمام روش های پیشگیرانه و آرام مؤثر نیست، تهویه شدید با فشار مثبت مورد نیاز است، که این شامل لوله گذاری راه هوایی که معمولا از طریق دهان انجام می شود و در بیمارانی که به صورت خود به خودی تنفس می کنند و آسیبی در ناحیه صورت ندارند، می توان از لوله گذاری نازوتراكتال استفاده کرد. موارد مصرف برای لوله گذاری شامل: اکسیژن رسانی ناکافی، تهویه ناکافی، افزایش فعالیت تنفسی و ناتوانی در حفظ راه هوایی از آسپیراسیون می شود.

قبل از انجام لوله گذاری، تجهیزات مناسب مانند ساکشن، لوله تراشه، گایدوایرها، داروها و آشکارسازهای دی اکسید کربن باید در دسترس باشند. تا زمانی که همه تجهیزات آماده نشده، هیچ دارویی نباید تجویز شود. راه هوایی بیمار باید بررسی شود (باز کردن دهان، دیدن ساختارهای آناتومیک، انعطاف پذیری ستون فقران گردن)، بنابراین مشکلات بالقوه با لوله گذاری را می توان پیش بینی کرد. این پروسیجر را باید با تجربه ترین فرد حاضر انجام دهد و یک برنامه پشتیبان باید در نظر گرفته شود. برای بیمار ترومایی با شک به شکستگی ستون فقرات گردنی، ستون فقرات در طی پروسه لوله گذاری باید ثابت باشد. باید ببینیم که لوله از تارهای صوتی عبور می کند و توسط سمع یا گوش پزشکی و بازدم دی اکسید کربن تأیید شود.

در شرایطی که بیمار به علت مشکل آناتومیکی یا تروما شدید صورت، نمی تواند اینتوبه شود، برقراری راه هوایی از طریق جراحی الزامی است. به ندرت راه هوایی از طریق جراحی انتخاب اول است. بهترین و سریع تری راه برای برقراری راه هوایی از طریق جراحی، کریکوتیرئیدکتومی است. یک برش عمودی بر روی پوست، بین غضروف کریکوئید و غضروف تیروئید داده می شود. سپس بر روی پرده کریکوتیروئید برش داده می شود. پس از ورود، راه هوایی ساخته می شود و راه گشاد می شود. یک کاتتر اندوتراکتال شماره ۶ یا کوچک تر را وارد راه هوایی می کنیم تا زمانی که بالون درون راه هوایی قرار گیرد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ تغذیه بیماران دارای عمل جراحی

⇐ آب، الکترولیت و تعادل های اسید باز بیماران جراحی

⇐ ارزیابی قبل و بعد از عمل و مدیریت بیماران جراحی شده

⇐ شوک: نارسایی متابولیکی سلولی در بیماری وخیم

⇐ خونریزی های جراحی: مشکلات خونریزی، انعقاد خون، پیوند عضو در بیماران جراحی شده