تغذیه بیماران دارای عمل جراحی
تغذیه بیماران دارای عمل جراحی
تغذیه بیماران دارای عمل جراحی
تنظیم: دکتر پریسا هاشمی، دکتر سیدسینا نقیبی ایروانی
فرمت: PDF تعداد صفحات: 25
فهرست:
- مروری بر متابولیسم (نیازهای کربوهیدرات، پروتئین، لیپیدی، ویتامین ها و مواد معدنی، تاثیر گرسنگی و استرس)
- بررسی وضعیت تغذیه ای (غربالگری ریسک تغذیه و تاثیر آن روی عوارض)
- راه های درمان تغذیه ای (تغذیه ای روده ای یا EN، تغذیه ای غیرروده ای یا PN، تغذیه ای غیرروده ای محیطی، مزایا و معایب تغذیه ای روده ای و غیر روده ای، اندیکاسیون های درمان تغذیه ای غیر روده ای)
- بررسی کارآمدی تغذیه (تغییر کاتابولیسم به آنابولیسم، کفایت ایمنی، تعادل نیتروژن، پروتئین سرم)
- عوارض آغاز رژیم درمانی (سندرم تغذیه ای مجدد، تغییر از تغذیه غیر روده ای به روده ای)
- نگرانی های تغذیه ای برای بیمارانی که جراحی دارند (جراحی دستگاه گوارش، جراحی سر و گردن، جراحی مری، جراحی معده، جراحی روده ای، پانکراتیو و دئودنکتومی، ایلئوستومی و کولوستومی)
اهداف:
- مشخص کردن نیازهای پروتئین و کالری یک بیمار با حدس، توسط معادله Mifflin – St Jeor معادله Penn state و متد Hamvi، یا با تست های آزمایشگاهی مخصوص
- لیست کردن حداقل ۴ ریسک فاکتور در تاریخچه پزشکی و معاینه بیمار که سوء تغذیه با خطر سوء تغذیه را مشخص می کند.
- بحث کردن راجع به موارد زیر در ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیمار: اندازه گیری های آنتروپومتریک، تست های بیوشیمیایی خون، مطالعات عملکرد ایونولوژیک و کالریمتری غیر مستقیم.
- لیست کردن حداقل ۴ ویتامین محلول در آب، ویتامین محلول در چربی و ۴ عنصر ریزی که باید به تغذیه Parenteral (غیرروده ای) طولانی مدت اضافه شوند.
- توضیح مختصر تغییرات متابولیک که در گرسنگی طولانی مدت و کوتاه مدت اتفاق می افتد.
- راجع به تاثیر گرسنگی، زخم و عفونت در متابولیسم بیمار و بحث کردن درباره اینکه حمایت تغذیه ای چگونه باید تغییر کند.
- لیست کردن نشانگرهای مختلف درباره حمایت تغذیه روده ای و غیر روده ای
- بحث کردن درباره معیارهای دخیل در انتخاب راه حمایت تغذیه ای
- توصیف خطرات و سودهای حمایت تغذیه ای روده ای و غیر روده ای
- لیست کردن حداقل ۴ عوارض گوارشی، مکانیکی، عوارض متابولیک برای درمان روده ای، و توصیف جلوگیری و درمان مناسب هر یک
- لیست کردن ۴ عارضه کاتتر TPN (تغذیه غیر روده ای کامل) و ۴ عارضه متابولیک TPN توصیف درمان مناسب هر یک
جراحان به بیمارانی که وضعیت تغذیه ای نامناسب دارند و به این علت وضعیت بهبود آنها تغییر می کند، توجه می کنند. چالش های تغذیه ای برای بیماران با مشکلات جراحی شامل بی اشتهایی، ضعف، گلوکونئوژنز افزایش یافته، هایپرگلاسیمی، مقاومت به انسولین و اختلالات الکترولیتی و هورمونی می شود. هریک از این موارد، می تواند مجموعه نورواندوکرین و ایمونومدولاتوری است که با وقایع رخ دهنده به طور چشمگیری تغییر می کند. در شرایط ایده آل، پاسخ هومئوستاستیک بدن منجر به یک تلاش هماهنگ شده می شود که مواد مغذی فرعی کافی به حرکت در آیند تا نیازهای انرژی را نگه دارد، با عفونت ها مبارزه کند و عملکرد ضروری بدن را تأمین کند. در واقع، تغییرات متابولیک گاهی علیه یکدیگر کار می کنند و بیماران را در وضعیتی قرار میدهند که در ریسک شکست تغذیه ای بیشتر قرار می گیرند. این یخش متابولیسم و تاثیر استرس در وضعیت تغذیه ای را بررسی می کند و روش های شناسایی بیماران در ریسک تغذیه ای را توصیف می کند تا درمان تغذیه ای داشته باشند و به بهترین نتیجه ممکن دست یابند.
مروری بر متابولیسم:
فیزیولوژی طبیعی بر سه دسته ماده ضروری زیر استوار است: کربوهیدرات ها، پروتئین ها و چربیها که منبع انرژی و زیر گروه هایی برای ساختن ترکیبات شیمیایی بدن هستند.
به طور ایده آل، نیازهای انرژی باید بر اساس اندازه گیری مستقیم توسط کالریمتری باشد، هرچند که این کار سخت و غیر عملی در اکثر بیماران بدحال بحرانی است. کالریمتری غیر مستقیم اندازه گیری تبادل گازهای تنفسی در راستای استنتاج تبادل گازهای سلولی است که معادل میزان متابولیسم و شكل فرعی مصرف است. پارامترهای اندازه گیری شده از کالریمتری غیر مستقیم مصرف اکسیژن و تولید دی اکسید کربن است. از این اندازه گیری، بهره تنفسی (RQ) و میزان متابولیک قابل محاسبه است. کالریمتری غیرمستقیم تنها زمانی که تبادل گاز تنفسی و سلولی برابر باشند، با ارزش است. محدودیت های زیادی برای استفاده از کالریمتری غیر مستقیم وجود دارد، به همین دلیل، معمولا معادلات پیش بینی کننده استفاده می شوند برای حدس زدن میزان متابولیسم پایه (RMR). بیشتر از ۲۰۰ معادله پیش بینی کننده کالریمتری غیر مستقیم در دسترس است، تعداد بسیار کمی از آنها برای کالریمتری غیر مستقیم، استاندارد شده اند.
می دانیم که شرایط مختلف می تواند میزان متابولیسم را از ۱۰ تا ۱۰۰ درصد بیشتر از میزان متابولیسم پایه (BMR) افزایش دهد. (به طور مثال: تروما، سوختگی، حاملگی، شیردهی) هرچند معادله های پیش بینی کننده که یک فاکتور فعالیت و یا جراحت را به RMR اضافه کنند، با ارزش نیستند. بهترین معادلات معتبر در جدول ۱، که دقت ۷۳٪ در محاسبه کالریمتری غیر مستقیم دارند. جدول ۱ معادلات پیش بینی کننده مقدار نیاز به انرژی برای انواع بیماران را لیست کرده است.
RMR در بیماران چاق سخت تر از بیماران غیر چاق قابل تخمین است چون وزن خالص بدن (بدون چربی) و میزان سلول های بدن به طور بالینی به سختی قابل اندازه گیری هستند. چاقی به طور معکوس روی مراقبت های بیمار، به ویژه در بیماران بحرانی تأثیر می گذارند و باعث افزایش خطر ناخوشی همراه، مانند مقاومت به انسولین، سپسیس، عفونت ها، DVT و نابودی ارگان ها (Organ failure) می شود. کاهش وزن، باعث افزایش حساسیت به انسولین، بهبودی مراقبت های پرستاری و کاهش ریسک امراض همراه می شود.
TABLE 1: Validated Predictive Equations for Estimating Energy Requirements
Acutely 11 Patients and Obese Patients Non ventilated |
Mifflin-St. Jeor Equation |
Men: RMR = 5 + 10W + 6.25H – 5A Women: RMR = 161 + 10W 6. 25H – 5A |
Obese Patients (BMI > 30 kg/m2) |
60% 70% of target energy requirements (as predicted by above equations) 11-14 kcal/kg/day actual body weight 22-25 kcal/kg/day ideal body weight RMR= Resting metabolic rate in kilocalories/day W = weight in kilograms H = height in centimeters A=age in years |
Critically III Ventilated Patients |
Penn State Equation |
PMR via Penn State Equation (PSU) RMR (kcal/d)=MSJ (0.96) + Tmax(167) + VE(31) – 6.212 Modified PSU [m] Equation for BMI ≥ 30 kg/m2 and ≥ 60 yrs RMR (kcal/d) = MSJ (0. 71) + Tmax(85) + VE(64) – 3.085 BMR = basal metabolic rate calculated using the Mifflin-St. Jeor Equation (using actual body weight) VE = minute ventilation (min) Tmax = maximum daily body temperature in previous 24 hr (oC) |
بنابراین، تغذیه با ۶۰ تا ۷۰ درصد نیازهای انرژی در جمعیت چاق باعث کاهش وزن می شود، در زمانی که پروتئین در مقدار ۲ تا ۲.۵ (kg/g) وزن ایده آل بدن در هر روز تامین شود و بالانس نیتروژن خنثی باشد باعث بهبود زخم مناسب می شود. بسته به وضعیت بالینی، نیازهای انرژی برای بیماران جراحی از ۲۰ تا ۳۰ (Kcal/Kg) وزن ایده آل بدن در هر روز است.
وزن ایده آل بدن (IBw) توسط فرمول های مختلفی قابل محاسبه است که یکی از آنها روش Hamvi است که در جدول ۲ آمده است.
نیازهای کربوهیدرات
انرژی ۳.۴kcal کربوهیدرات ها به طور وسیع در حالت گلوكز، kcal در هر گرم را می رسانند. گلیکوژن، اساس ساختار انباری گلوکز است. کربوهیدرات های پیچیده، اجزای مهم گلوکوپروتئین ها و گلیکولیپیدهای دیواره سلولی را تشکیل می دهند. همانطور که کربن اسکلت چربی و آمینواسیدهای غیر ضروری است. به علاوه، سلول های مغز مانند گلبول های قرمز و سفید خون به مقدار وسیعی مصرف کننده اجباری گلوکز هستند.
TABLE 2: Hamwi Method for IBW
1- IBW in Pounds and Inches |
||
2- IBW in Kilograms and Meters |
||
3- Body Mass Index (BMI) |
||
Disease Risk |
BMI Classification | BMI |
Very high | Protein-energy malnutrition grade III |
<16 |
High |
Protein-energy malnutrition—grade II | 16-16.9 |
Moderate | Protein-energy malnutrition grade I |
17-18.4 |
Very low |
Normal | 18.5-24.9 |
Low | Overweight |
25-29.9 |
Moderate |
Obesity-grade i | 30-34.9 |
High | Obesity-grade II |
35-39.9 |
Very high |
Obesity-grade III |
≥40 |
Body Mass Index Classification and the portation |
حدودا ۱۲۰ گرم گلوکز در روز میزان ضروری برای نگه داشتن عملکرد سیستم عصبی مرکزی است. ذخیره گلیکوژن محدود هستند (۱۸۰ گرم در یک فرد ۷۰ کیلوگرمی) و معمولا بعد از ۲۴ ساعت در شرایط بی غذایی به اتمام می رسند. در شرایط بدون استرس، مغز اجسام کتون را با گرسنگی پیشرونده استفاده می کند. بیشترین میزان اکسیداسیون گلوکز ۴ تا ۷ میلی گرم بر دقیقه، ۴۰۰ تا ۷۰۰ در یک فرد g/day است که به سختی معادل ۷۰ کیلوگرمی است. در بیماران هایپر متابولیک، مقدار زیادی از گلوکز اکسیده از آمینواسیدها مشتق می شود که حاصل آن تا mg/Kg /minute 2 الى 3 میلی گرم بر دقیقه گلوکز است.
دریافت انسولین خارجی، میزان برداشت سلولی گلوکز را در بیماران بدحال بحرانی افزایش می دهد، هرچند که در بهبود اکسیداسیون گلوکز غیر مؤثر است، در راستای محدود کردن پاسخ دیابتوژنیک، گلوکز باید میزان حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد نیاز کل انرژی بدن را تامین کند. انسولین کمکی می تواند برای ایجاد نرموگلاسیمی استفاده شود.
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.
ورود یا ثبـــت نــــام + فعال کردن اکانت VIP
مزایای اشتراک ویژه : دسترسی به آرشیو هزاران مقالات تخصصی، درخواست مقالات فارسی و انگلیسی، مشاوره رایگان، تخفیف ویژه محصولات سایت و ...
حتما بخوانید:
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.