خونریزی های جراحی: مشکلات خونریزی، انعقاد خون، پیوند عضو در بیماران جراحی شده

خونریزی های جراحی: مشکلات خونریزی، انعقاد خون، پیوند عضو در بیماران جراحی شده
تهیه و تنظیم: دکتر روژین توفیقی
فرمت: PDF   تعداد صفحات: 21

فهرست:

• پروسه هموستازی
• ارزیابی بیماران (شرح حال گیری، اندازه گیری پروترومبین، اندازه گیری زمان خونریزی، اندازه گیری زمان ترومبوپلاستین موضعی فعال شده، ارزیابی خطرات خونریزی قبل از جراحی)
• دلایل خونریزی بیش از حد در عمل جراحی (وجود پیشینه نقص انعقادی، اختلالات خونریزی اکتسابی، خونریزی های مرتبط با داروها، داروهای مهارکننده پلاکت، خونریزی های بعد از جراحی، اختلالات خونریزی ناشی از فیبرینولیز، مدیریت حالات انعقادی)
• درمان جایگزین کردن خون (جمع آوری، جداسازی، و ذخیره فرآورده های خونی، درمان اجزای خون، دشواری های درمان اجزای خونی، جایگزین های خون)
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف:

1. تشخیص احتمال و علت وجود اختلالات خونریزی دهنده با استفاده از معاینه جسمی بیمار و شرح حال پزشکی مشخص شده.
2. نام بردن ۵ علت و فاکتور اصلی که ممکن است منجر به مشکلات خونریزی دهنده شود.
3. توصیف تست های آزمایشگاهی که برای ارزیابی صحت و صلاحیت هموستاتیک استفاده می شود و توضیح اینکه چگونه این تست ها برای تشخیص شرایط بحث شده در مورد شماره ۲، استفاده می شوند.
4. شناسایی فاکتورهای علتی حاد که ممکن است مسئول خونریزی بیش از حد در بیمارانی که تزریق زیاد خون داشته اند، باشد.
5. نام بردن از شرایطی که ممکن است منجر به انعقاد خون درون عروقی منتشر (DIC) شود.
6. توصيف جزء جایگزین توصیه شده درمانی برای علل دسته بندی شده در مورد ۲ همچنین درمان قطعی علل اساسی هر کدام.
7. تعریف روند خون گیری و انتقال خون، علائم واکنش انتقال، علت و اداره کردن

در طول عمل جراحی، ممکن است خونریزی رخ دهد. اگرچه معمولا حجم خون از دست رفته به اندازه ای نیست که بتواند مشکل عمده ای را ایجاد کند ولی در برخی از جراحی های خاص، حجم زیادی از خون از دست می رود و روند طبیعی هموستاز را مختل می شود. همچنین بعضی از بیماران با اختلالات مادرزادی و یا نقص اکتسابی هموستازی نیاز به عمل های جراحی انتخابی یا اورژانسی دارند. بنابراین، جراحان باید برای از دست رفتن مقدار قابل توجه خون که اثر منفی بر بهبود بیمار داشته باشد، آماده باشند و قادر به مدیریت از دست رفتن خون در بیماران باشند. علاوه بر این، جراحان باید از مواردی چون اختلالات شایع خونریزی، علل اختلالات انعقاد پذیری، اجزای جایگزینی خون و مشکلات مرتبط با انتقال فرآورده های خونی مطلع باشند.

پروسه هموستازی

روند هموستازی حاصل تعامل بین دیواره رگ های خونی، پلاکت ها و پروتئین های انعقادی است. پس از آسیب، هموستاز با انقباض کوتاه مدت (۶۰ ثانیه) عروقی که در دیواره خود لایه عضلانی دارند، آغاز می شود. در منطقه آسیب دیده، انقباض عروق تنها برای مدت کوتاهی از دست دادن خون را کنترل می کند و نمی تواند خونریزی را به طور کامل کنترل کند.

گام بعدی توسط پلاکت ها انجام می گیرد. پلاکت ها به مناطق آسیب دیده عروقی یا به ساختارهای در معرض قرار گرفته ساب اندوتلیال عروق می چسبند (تصویر ۱). پس از چسبندگی، پلاکت ها محتوای خود را که مهمترین آنها آدنوزین دی فسفات (ADP) است، آزاد می کنند و در نتیجه تجمع پلاکت ها رخ میدهد.

FIGURE 1. Platelets in the control of bleeding.

چسبندگی پلاکت ها به یکدیگر (فرآیند چسبندگی پلاکت) باعث تشکیل ترومبوز سفید اولیه می شود. این فرایند از آسیب اولیه تا لحظه تشکیل ترومبوز سفید، مستقل از مسیر انعقاد رخ می دهد. برای مثال بیماران مبتلا به هموفیلی، می توانند ترومبوز سفید طبیعی تولید کنند. با این حال، ترومبوز دائمی تر برای کنترل طبیعی خونریزی و بهبود نهایی مورد نیاز است. این ترومبوز دائمی تر از طریق تشکیل فیبرین ایجاد می شود.

FIGURE 2. The coagulation pathways. Calcium and phospholipids from platelets are needed to permit the coagulation pathways to proceed at optimum rates. Activated factor XI in turn activates factor IX to become factor IXa. Factor IXa, in the presence of factor VII, platelet phospholipids, and calcium, activates factor X. The rate of this reaction is greatly increased by the presence of the platelet phospholipid. Coagulation pathways are tested as follows. Extrinsic pathway: measured by PT: monitor Coumadin therapy. Intrinsic pathway, measured by aPTT monitor heparin therapy.

مسیرهای انعقادی از عوامل مختلف انعقادی برای تولید فیبرین استفاده می کند که منجر به تثبیت ترومبوز سفید می شود (شکل ۲). مسیر خارجی انعقاد (خارج از رگ) با ترومبوپلاستین بافت، آغاز می شود. ترومبوپلاستین با همکاری فاکتور VII فاکتور X را به فاکتور Xa تبدیل می کند و مسیر مشترک را آغاز می کند.

مسیر داخلی انعقاد (داخل رگ) به فاکتورهای XII ،XI ،IX ، VIII نیاز دارد، تا با یکدیگر تعامل کنند و در نهایت فاکتور X را به Xa تبدیل کند. مسیر انعقاد اصلی شامل فاکتور V ، XII (پروترومبین) و (فیبرینوژن) است. محصول نهایی انعقاد، فیبرین است که یک تثبیت کننده لخته با توانایی ضعیف است. فاکتور XII (فاکتور تثبیت فیبرین) برای ایجاد فیبرین با قدرت مطلوب مورد نیاز است.

خونریزی ممکن است به دلیل کمبود هر یک از فاکتورهای مسیر انعقاد (به جز فاکتور XII) رخ دهد. اگر چه هموستاز طبیعی نیاز به کلسیم دارد، ولی هیپوکلسمی خونریزی ایجاد نمی کند. در صورتی که کلسیم بسیار پایین باشد می تواند به سادگی روند انعقاد را تحت تأثیر قرار دهد.

ارزیابی بیماران

بهترین راه برای جلوگیری از مشکلات عمده خونریزی در طول و بعد از جراحی، پیدا کردن و اصلاح اختلالات خونریزی قبل از عمل جراحی است. بنابراین، یک بخش اساسی از ارزیابی قبل از عمل، غربالگری دقیق برای خطرات خونریزی است. (جدول ۱)

شرح حال گیری

مهمترین گام در ارزیابی بیماران در مشکلات خونریزی، اخذ شرح حال و آگاه شدن از سابقه خونریزی است. از بیماران باید در مورد وجود خونریزی های طولانی مدت پرسید. برای مثال پس از خارج نمودن دندان، بریدگی های جزئی و یا جراحی های قبلی، آيا خونریزی داشته اند و یا اینکه آیا تجربه خونریزی بینی را داشته اند. اگر فردی در خانواده خود سابقه ای از اختلالات خونریزی دارد، موضوع بسیار مهمی در فرایند شرح حال گیری است. از جمله مهمترین اطلاعات قبل از عمل برای هر بیمار، سابقه مشکلات خونریزی است. این اطلاعات به پیش بینی معضلات خونریزی غیرمنتظره کمک می کند.

یک شرح حال کامل باید شامل همه داروها، اعم از داروهایی که با نسخه ارائه میشود و داروهایی که بدون نسخه ارائه می شوند، باشد، چرا که هر کدام ممکن است سبب القاء یا تقویت خونریزی شوند. یادداشت مخصوصی باید تهیه شود تا در صورت مصرف داروهای ضد انعقاد مانند آسپرین، clopidogrel پلاویکس و وارفارین (coumadin) اطلاع دهد. این اطلاعات حتی از اطلاعات آزمایشگاهی مهمتر است.

معاینه فیزیکی

در ارزیابی خطر خونریزی، اهمیت معاینه فیزیکی از شرح حال مریض کمتر است، چرا که اکثر بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی خفیف تا متوسط ، علائم فیزیکی ندارند. فرد آزمایش گیرنده باید به نشانه ای از اختلالات خونی، مانند اسپلنومگالی، هپاتومگالی، hemarthroses، پتشی و یا اکیموزی که می تواند با اختلالات خونریزی همراه باشد، توجه کند. پتشی و اکیموز از اختلالات معمول پلاکتی هستند، در حالی که هماتوم شاخص بارزتری از ناهنجاری ها در مسیر انعقادی است.

TABLE 1: Preoperative Evaluation for Bleeding and Clotting Disorders

آزمون های ارزیابی روند هموستازی در بیمارانی که سابقه اختلال خونریزی دارند، لازم است قبل از عمل جراحی ابتدا سه عامل تعداد پلاکت، زمان پروترومبین (PT) و زمان فعالیت نسبی ترومبوپلاستین (aPTT) تعیین شود. تعیین این سه عامل جهت رد ترومبوسیتوپنی، کمبود فاکتور انعقادی و یا تعیین مهار کننده فاکتور انعقادی لازم است. برخی دیگر از آزمون های غربالگری، مانند زمان خونریزی، آزمون عملکرد پلاکت در خون و یا زمان ترومبین، می توانند اختلالات خونریزی را نشان دهند.

این مطالعات باید به عنوان بخشی از تشخیص قبل از عمل انجام شود، مگر اینکه یک دلیل بارز مبنی بر کفایت عملکرد هموستازی وجود داشته باشد. اختلالات اکتسابی خونریزی (به عنوان مثال، ترومبوسیتوپنی) یا مهار کننده های اکتسابی در برابر عوامل لخته شدن، می تواند در فردی که قبلا سالم بوده، منجر به اختلالات خونریزی دهنده شود. این تست ها نسبتا ارزان هستند و ممکن است به طور بالقوه از خونریزی غیر منتظره و در ادامه از نیاز فوری برای انتقال محصولات خونی جلوگیری کنند.

شمارش پلاکت آزمایش شمارش پلاکتی تایید می کند که تعداد کافی از پلاکتها در گردش خون در دسترس هستند. در بسیاری از موسسات شمارش تعداد پلاکت ها توسط روش های خودکار انجام می گردد، با این حال، ممکن است شمارش خودکار در شمارش پلاکت کمتر از ۴۰۰۰۰ دقیق نباشد. همچنین شمارش پلاکت ها در مواردی ممکن است نادرست باشد. این موارد می تواند شامل مواردی چون وجود قطعات فراوان سلول های قرمز و یا موارد کاذب ترومبوسیتوپنی که به دلیل (ethylen diamine tetraacetic acid (EDTA، باعث حساس شدن پلاکت ها می شود (در تعداد کمی از بیماران رخ می دهد).

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ تغذیه بیماران دارای عمل جراحی

⇐ آب، الکترولیت و تعادل های اسید باز بیماران جراحی

⇐ ارزیابی قبل و بعد از عمل و مدیریت بیماران جراحی شده

⇐ بیماری های مجاری صفراوی و جراحی های آن

⇐ بیماری های کولون، رکتوم و مقعد و جراحی آنها