بیماری های روده باریک و آپاندیس و جراحی آنها

بیماری های روده باریک و آپاندیس و جراحی آنها

تنظیم: دکتر عبدالرضا راعی و دکتر عبدالرئوف سودی

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 37

فهرست:

• آناتومی روده باریک و آپاندیس
• فیزیولوژی روده باریک و آپاندیس (حرکت روده، میکروبیولوژی، جذب مایع و مواد مغذی، عملکرد هورمونی و ایمنی)
• بیماری های روده باریک (انسداد روده باریک و علل آنها، بیماری کرون روده باریک، ایسکمی مزانتر، تومورهای روده باریک، لنفوم و …)
• ناهنجاری های مادرزادی (دیورتیکول مکل، مالروتاسیون)
• بیماری های آپاندیس (آپاندیسیت حاد، آپاندکتومی اتفاقی، تومورهای آپاندیس)
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف

1. تشریح مختصر آناتومی و فیزیولوژی روده باریک و آپاندیس
2. تشریح فیزیولوژی هضم و جذب رودهای قند، چربی و پروتئین
3. تشریح علل، علامت و نشانه های انسداد روده باریک و تمایز آن با ایلئوس پارالیتیک
4. بحث در مورد عوارض انسداد که شامل شیفت مایعات و الکترولیت ها، سازش عروقی و سپسیس است.
5. رسم طرح کلی استفاده مناسب از تست های آزمایشگاهی و رادیوگرافی برای بررسی انسداد در مریض های مشکوک
6. بحث در مورد علائم ظاهری انسداد اختناقی (small bowel strangulation) و سختی ها تشخیص آن.
7. مقایسه و تمایز انسداد روده باریک و کولون.
8. رسم طرح کلی درمان بیماری های انسدادی روده باریک.
9. بحث در مورد اندیکاسیون های جراحی و بحث در مورد علائم بالینی متفاوت بیماری کرون و تمایز آن با ulcerative colitis
10. رسم طرح کلی اپروچ به تشخیص کرون
11. بحث در مورد درمان های دارویی و جراحی بیمار مبتلا به کرون. عوارض این بیماری و اندیکاسیون های جراحی
12. بحث در مورد علائم بیماری با ایسکمی حاد مزانتر (Acute mesenteric ischemia)
13. بحث در مورد علل ایسکمی حاد مزانتر.
14. بحث در مورد روش های تشخیصی ایسکمی مزانتر
15. رسم طرح کلی درمان ایسکمی مزانتر.
16. بحث در مورد فراوانی نسبی تومورهای خوش خیم و بدخیم روده باریک
17. بحث در مورد علائم بالینی و اپروچ تشخیصی تومورهای آدنوکارسینوم، کارسینوئید و لنفوم.
18. تشریح سندرم کارسینوئید، لیست کردن خصوصیاتی که کارسینوئید را مشکوک به بدخیمی می کند. لیست کردن ویژگی هایی که باید در سندرم کارسینوئید وجود داشته باشد.
19. بحث در مورد نقش جراحی در تومورهای روده باریک.
20. بحث در مورد موقعیت، شیوع، سایز و علائم بالینی دایورتیکول مكل.
21. تشریح درمان دایورتیکول مکل و اندیکاسیون های جراحی و درمان بیماران علامت دار.
22. تشریح چرخش های اشتباه روده (maltotation) باریک و عوارض احتمالی آن، همچنین درمان آن
23. بحث در مورد علامت ها، نشانه های تشخیص های افتراقی آپاندیسیت حاد و توضیح چگونگی تمایز بیماری هایی که از آپاندیسیت تقلید می کنند.
24. رسم طرح کلی بررسی های تشخیصی بیمار مشکوک به آپاندیسیت حاد و تشریح یافته های آزمایشگاهی که این تشخیص را تأیید می کنند.
25. لیست کردن و بحث کردن در مورد عوارض شایع آپاندیسیت و آپاندکتومی متعاقب آن، و راه های جلوگیری و مدیریت آن.
26. تشریح علائم و درمان کارسینوئید آپاندیس و یافته های اختصاصی مربوط به آن.

بیماری های روده باریک و آپاندیس از شایع ترین اورژانس های جراحی هستند. آپاندیسیت حاد، انسداد مکانیکی روده باریک، ایلئوس پارالیتیک و کرون بیشترین مشکلاتی اند که در مبحث شکم با عوارض مواجه می شوند. در شرایط نرمال، روده باریک یک اندام شدیدا تکثیر شونده با توجه به فیزیولوژی، و عملکردهای هضم غذا، تغذیه ای، ایمونولوژیک و عملکرد هورمونی اش است. تغییر این عملکردها توسط بیماری ها یا عوارض اقدامات درمانی پیامدهای بسیاری در مدیریت وضعیت بیمار دارد. فهمیدن عمیق فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی این اندام، در مراقبت بیماران جراحی بسیار حیاتی است.

این بخش تمرکز بر آناتومی، فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی روده باریک و آپاندیس دارد. بیماری ها شامل آن هایی که در بالا ذکر شد و همچنین بیمارهای عروقی، نئوپلاستیک، تکاملی و دایورتیکول ها است در این بخش بحث می شوند. روش های درمانی و جراحی شامل تشخیص های افتراقی مهم با جزئیات بحث می شوند.

آناتومی روده باریک

روده باریک از سه قسمت دئودنوم، ژژنوم و ایلئوم تشکیل شده است. دئودنوم از پیلور تا لیگامان ترتز است. ژژنوم ۴۰ درصد بعدی طول روده باریک را تشکیل میدهد. ایلئوم ۶۰ درصد باقی مانده را تشکیل میدهد. دئودنوم اندام رتروپریتونئال است، در حالی که ژژنوم و ایلئوم بر روی مزانتر کشیده شده از قسمت چپ بالایی شکم تا ربع راست پایینی قرار دارند. دئودنوم خودش ۴ قسمت می شود: بولب دئودنوم، قسمت پایین رونده، که در آن پاپی مینور و ماژور قرار دارد.

در نود درصد موارد پاپی مینور درناژ داکت پشتی پانکراس را بر عهده دارد (داکت فرعی Santorini) و پاپی ماژور مجرا صفراوی مشترک و داکت اصلی پانکراس (wirsung) را تخلیه می کند. قسمت سوم و چهارم براساس بودن در پروگزیمال یا دیستال عروق مزانتر فوقانی که در جلوی دئودنوم است، تقسیم می شوند. ژژنوم تعداد چین های حلقوی زیاد و عروق راست طولانی تر نسبت به ایلئوم دارد ( شکل ۱). شریان مزانتر فوقانی مسئول اصلی خون رسانی به روده باریک است، دئودنوم همچنین با شریان گاسترودئودنال نيز خون رسانی می شود که از تنه سلیاک از طریق شریان مشترک کبدی منشعب می شود. تخلیه وریدی همانند شریان ها است، بیشترین ورید مؤثر ورید مزانتریک فوقانی است که به ورید طحالی و مزانتریک تحتانی وصل شده و ورید پورت را می سازند. درناژ لنفاوی توسط مجاری شیلوسی و مجاری لنفاوی موازی با وریدها انجام می شود، در نهایت به سیسترنا کیلی در قسمت فوقانی شکم زیر سوراخ آئورتی دیافراگم می ریزد.

FIGURE 1. Anatomy of the small intestino demonstrating vascular anatomy of the varying segments. Note longer vasa recta in jejunum versus ileum.

ایلئوم انتهایی ارگان لنفاوی اضافه ای به نام پلاک پیر دارد و تا دریچه ایلئوسکال ادامه می یابد. علاوه بر این تجمع سلول های لنفوسیتی در لامنیا پروپریا و لایه موکوزی وجود دارد. که به این تجمعات GALT می گویند. B سل های وجود در پلاک های پیر و عقده های لنفاوی مشابه می توانند به عقده های لنفاوی مزانتر رفته و از آنجا به توراسیک داکت مهاجرت کنند. این سلول ها می توانند به بافت های موکوسی مجاور عقده اصلی شان برگردند و MALT را بسازند. عصب رسانی روده باریک و آپاندیس توسط شبکه عصبی اتونوم است. رشته های پاراسمپاتیک وارد شده به روده از واگ منشا می گیرد و توسط شبکه سلیاک وارد روده میشود. فیبرهای سمپاتیک از طریق عصب اسپلاکنیک که از گانگلیون های شبکه مزانتریک فوقانی هستند وارد روده می شوند. فیبرهای درد با اتساع روده ها تحریک شده و از طریق سمپاتیک احشایی آوران منتقل می شوند.

آپاندیس

آپاندیس از سکوم در محل تلاقی تینا کولی ها منشا می گیرد و با مزانتر مجاورش، مزو آپاندیس، همراه است. شریان آپاندیکال شاخه انتهایی شریان ایلیوسکال است. این عضو همچنین از بافت لنفاوی فراوانی تشکیل شده است. آپاندیس می تواند رتروسکال و در شرایط نادر رترو پریتوئنال باشد.

فیزیولوژی

عملکرد اصلی روده باریک هضم و جذب آب و الکترولیتها و مواد تغذیه ای خورده شده با جریان خون است. این فرایند توسط مراحل پیچیدهای شامل حرکت روده، آنزیم های گوارشی، ترشح شیره گوارشی و جذب از طریق انتشار ساده و فعال مواد است. این کارها توسط اعصاب اتونومیک و هورمون های تولید شده از این منطقه کنترل می شود.

حرکت روده

حرکت روده اجازه میدهد غذا مخلوط شود و باعث پیشروی غذا می شود، همچنین فضا را برای ذخیره غذا فراهم می کند. سیستم عصبی روده شامل شبکه عصبی داخلی روده و اتونوم خارجی روده ای است این حرکت ها را کنترل می کنند. شبکه عصبی مایسنر (زیرمخاطی) و آورباخ (میانتریک) کمک می کنند که تنظيم عملکرد داخلی روده با دریافت ورودی گیرنده های موضعی لایه موکوسی و عضلات صاف کنترل شوند. استیل کولین نوروترانسمیتر اصلی تحریکی در شبکه میانتریک و پپتید محرک عروقی روده ای و سوماتواستاتین مهار کننده های اصلی این سیستم اند. کنترل خارجی توسط سیستم اعصاب مرکزی به وسیله پاراسمپاتیک انجام می شود که عمدتا تحریکی است و از طریق راه های عصبی واگ و پاراسمپاتیک لگنی است. اثر مهاری توسط سیستم سمپاتیک است که از طریق سمپاتیک گانگلیا ایجاد میشود. اصولا اعصاب داخل روده می گویند که انقباض اتفاق بیافتد و کنترل داخلی عضلانی الگوی انقباض را مشخص می کند.

پپتیدهای متعددی که به صورت عام به آنها هورمونهای دستگاه گوارش گفته می شود، یک سطح کنترلی دیگر نیز می سازند که به صورت اندوکرین و پاراکرین روده، صفرا و پانکراس را کنترل می کنند. انقباض سگمانی باعث مخلوط شدن مواد و انقباض دودی شکل برای حرکت رو به جلو غذا است. انقباض تونیک نیز همچنین دیده می شود که تونوسیته پایه ماهیچه را حفظ می کند.

یک شکل الگوی چرخشی در هضم غذا در هنگام ناشتایی دیده می شود، که شامل انقباض ماهیچه ای است که از دئودنوم به ایلئوم مهاجرت می کند. به این پدیده کمپلکس موتوری مهاجرتی گفته می شود یا کمپلکس الکتریکی عضله ای بین روده ای.

MMC فاز مجزا دارد، که در میزان دپولاریزاسیون و انقباض رودهای متعاقب فرق دارند. فاز ۱ ساکن و بدون اسپایک (نوسان الکتریکی بزرگ) یا انقباض است. در فاز ۲ اسپایک ها رشد می کنند و انقباض بوجود می آید. در فاز ۳ اسپایک های بلند دیده می شود و انقباض های قوی ریتمیک فاز ۴ افت متعاقب اسپایک ها تا رسیدن به حالت سکون را شامل می شود. مدت زمان هر چرخه ۹۰ تا ۱۲۰ دقیقه است، این حرکت از ابتدا که آغاز شد دو ساعت طول می کشد تا روده باریک را طی کند. خوردن باعث قطع این چرخه و شروع انقباض های متناوب می شود. حرکت روده در ناشتایی خانه تکانی نامیده می شود که باعث عدم استاز و رشد بی رویه باکتری ها در روده می شود. دریچه ایلیوسکال نیز خود باعث تخلیه درست روده و جلوگیری از رشد بیش از حد باکتری ها می شود که می تواند در اثر برگشت محتویات کولون اتفاق بیافتد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بیماری های معده و دوازدهه و جراحی آنها

⇐ بیماری های مری و جراحی های مربوط به آن

⇐ جراحی هرنی دیواره شکمی (فتق های شکمی)

⇐ جزوه سوختگی ها و جراحی

⇐ جزوه تروما و جراحی