نحوه برخورد با درد سینه

نحوه برخورد با درد سینه

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 10

سالانه حدود هفت میلیون بیمار با درد قفسه سینه به اورژانس مراجعه می کنند که ۱۰٪ تمام ویزیت ها در ایالت متحده آمریکا مربوط به این تظاهرات است. پس از بررسی های تشخیصی، در ۱۵ الی ۲۰ درصد موارد علت آن، بیماریهای کاردیو وسکولار می باشند که از این درصد حدودا ۵/۵٪ موارد بیماری های تهدید کننده حیات می باشند. تقریبا ۵۰% بیماران با درد قفسه سینه، علت های غیر قلبی (جدول 1) دارند. بنابراین اگرچه اکثر بیماران با درد قفسه سینه افراد با ریسک پایین یا با علل غیرقلبی می باشند ولی بررسی های اولیه و تصمیم گیری نهایی به منظور کاهش تعداد موارد بستری و هزینه های مربوطه و در حین حال کاهش عدم تشخیص صحیح این بیماران امری بسیار مهم می باشد چرا که مرگ و میر کوتاه مدت در بیماران با سندرم حاد کرونر که به اشتباه ترخیص می شوند دو برابر در مقایسه با بیمارانی است که بستری می شوند.

جدول 1: جدول تشخیص افتراقی درد قفسه سینه (منبع)

پروتکل تشخیصی تسریع شده

(Accelerated Diagnostic Protocol – ADP) یا واحد درد سینه (Chest Pain Unit – CPU ) به منظور بررسی بیماران با خطر پایین و رد سندرم حاد کرونر با چک ECG و تروپونین سریال، در کمترین زمان ممکن و با حداقل هزینه در نظر گرفته شده است.

خطر قابل قبول عوارض عمده قلبی عروقی به منظور ترخیص بیماران در مطالعات مختلف متفاوت بوده است اما در بررسی کلاین و همکارانش، دو درصد میزان خطا قابل قبول بوده است.

تاریخچه بیمار، معاینه فیزیکی، نوار قلب و بررسی سریال مارکرهای قلبی اساس بررسی بیماران با درد قفسه سینه می باشند و در سال های اخیر با پیشرفتهای سریع در روش های تشخیصی، شامل تروپونین با حساسیت بالا، انواع تصویربرداری های آناتومیک (Multislice CT) و تست های عملکردی، روند تشخیصی و درمانی در این بیماران تسریع یافته است.

تاریخچه بیمار

علی رغم پیشرفت های اخیر در مودالیتی های تشخیصی، تاریخچه بیمار همچنان پایه و اساس بررسی بیماران با درد قفسه سینه می باشد. بیماران معمولا تعریف های متفاوتی از درد قفسه سینه دارند که ممکن است، به صورت سوزشی، سنگینی، فشار، احساس خفگی، پلوریتیک یا احساس پارگی باشد. در سندرم حاد کرونر، آنژین قلبی اغلب به صورت احساس افشار در قفسه سینه، احساس سوزش یا مشکل در نفس کشیدن توصیف می شود و این احساس اغلب به شانه های گردن و بازوها انتشار دارند.

در شرح حال بیمار باید به محل درد، زمان شروع درد، طول مدت آن، شدت درد، عوامل افزایش یا کاهش دهنده آن و هر گونه سابقه قبلی درد توجه کرد. در عین حال باید موارد معادلهای آنژین (angina equivalent) مانند حالت تهوع، استفراغ، تعریق، تنگی نفس، سرگیجه، تپش قلب و سنکوپ را نیز در نظر گرفت. براساس دستورالعمل انجمن قلب آمریکا موارد زیر به ضرر تشخیص سندرم حاد کرونر است:

• درد پلورتیک (درد تیز و خنجری که با تنفس یا سرفه تشدید می شود).
• محل درد در قسمت میانی و یا پایینی شکم.
• دردی که محل آن را بیمار با نوک انگشت لوکالیزه می کند به خصوص در محل ایکس بطن چپ
• دردی که با دست لمس یا حرکت قفسه سینه یا بازوها ایجاد می شود
• درد مداومی که چندین ساعت طول می کشد.
• اپیزودهای کوتاه درد که چند ثانیه یا کمتر طول می کشد.
• دردی که به اندام تحتانی انتشار پیدا می کند.

جدول ۲ ویژگی های درد سینه به نفع یا ضرر سندرم حاد کرونر را نشان میدهد. علائم آتیپیک، در خانم ها افراد مسن، دیابتی و نارسایی مزمن کلیه مشاهده می شود. بیماران بدون درد قفسه سینه مورتالیتی داخل بیمارستانی بالاتری دارند.

جدول ۲ (منبع)

بیماری های پریکارد علت ۵% بیماران مراجعه کننده به اورژانس با درد قفسه سینه، بیماری های پریکارد می باشد. سطح احشائی (visceral) پریکارد فاقد حس درد است در نتیجه علل غیر عفونی پریکاردیت مثل اورمی بدون درد هستند.

در مقابل پریکاردیت های عفونی به علت درگیری پلور اطراف اغلب با احساس درد پلورتيک تشدید شونده با سرفه، نفس کشیدن و تغییر وضعیت بدن شود. به علت مجاورت مری با سطح خلفی قلب، بلع می تواند همراه با احساس درد باشد. عصب فرنیک از سگمان های گردنی سوم تا پنجم منشاء می گیرد و حس بخش مرکزی دیافراگم از عصب فرنیک است بنابراین درد پریکاردیت عفونی اغلب در شانه و گردن حس میشود. هرچه درگیری بخش خارجی دیافراگم بیشتر باشد موجب ایجاد علائم بیشتری در قسمت های فوقانی شکم و پشت میباشد و بنابراین می تواند با درد پانکراتیت یا کوله سیستیت اشتباه شود.

درد پریکاردیت می تواند مداوم باشد و زیر استرنوم حس شود و با انفارکتوس میوکارد اشتباه گرفته شود. از طرفی ممکن است اولین تظاهر بیمار با پریکاردیت پس از انفارکتوس میوکارد باشد.

بیماری عروقی

دایسکشن حاد آئورت با احساس درد بسیار شدید و ناگهانی همراه است که در محل گسترش فلپ احساس می شود. دایسکشن های آئورت صعودی به صورت درد در خط وسط قدام قفسه سینه احساس می شوند و دایسکشن آئورت نزولی موجب درد در خلف قفسه سینه می شود. میزان بروز ۳ در صد هزار مورد است و در همراهی با ریسک فاکتورهایی مانند مارفان، سندرم اهلر – دانلس، دریچه آئورت دولتی، بارداری و فشار خون بروز آن افزایش پیدا می کند. در موارد نادری ممکن است فلپ دایسکشن عروق کرونر را درگیر کند که عدم تشخیص آن منجر به بروز فاجعه می شود.

آمبولی ریه اغلب با تنگی نفس ناگهانی و درد پلورتيک همراه است ولی می تواند بی علامت باشد. آمبولی ماسيو می تواند با درد مداوم و شدید ناحیه استرنوم همراه باشد. آمبولی های کوچک موجب انفارکتوس پولمونری و در نتیجه درد پلورتیک می شوند.

هایپرتنشن پولمونر می تواند منجر به درد قفسه سینه شود که به نظر میرسد در اثر هیپرتروفی بطن راست و ایسک می باشد.

 مشکلات ریوی

مشکلات ریوی نیز می توانند موجب درد قفسه سینه ای شوند که همراه با تنگی نفس و علائم پلورتیک می باشد و محل آن نیز در محل درگیری ریه می باشد. تراکئو برونشیت موجب درد سوزشی در خط وسط قفسه سینه می شود، در حالی که پنومونی می تواند موجب ایجاد درد در محل درگیری ریه شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ تظاهرات بالینی بیماری های قلبی عروقی

⇐ دانلود درسنامه جامع بیماری های قلب و عروق

⇐ اپیدمیولوژی بیماری های قلبی و عروقی و عوامل خطر آن در ایران و جهان

⇐ قلب و عروق طبیعی، ساختمان و عملکرد قلب

⇐ فیزیولوژی طبیعی سیستم قلب و عروق