سنکوپ و هیپوتانسیون

سنکوپ و هیپوتانسیون

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 9

کاهش گذرای سطح هوشیاری (transient loss of consciousness-TLOC) می تواند به علل مختلفی روی دهد. سنکوپ، کاهش ناگهانی، گذرا و کامل سطح هوشیاری است که حین آن بیمار نمی تواند تون عضلانی (postural tone) خود را حفظ نموده و بر زمین می افتد. معمولا ریکاوری به صورت خودبه خودی و سریع است (شکل ۱). گروهی از بیماران علائم و نشانه هایی چون سبکی سر و سیاهی رفتن چشم دارند که می تواند پیش درآمدی بر وقوع سنکوپ باشند که presyncope (پیش سنکوپ) نامیده می شوند، این وضعیت شبیه به سنکوپ است اما کاهش سطح هوشیاری رخ نمیدهد. گاهی بیماران قبل از وقوع سنکوپ علائمی چون طپش قلب، تاری دید، تهوع، احساس گرما، تعریق و سبکی سر را حس می کنند که در اصطلاح پرودروم نامیده می شوند و تفاوت آن با پره سنکوپ در این است که کاهش سطح هوشیاری پس از رخداد علایم فوق به وقوع می پیوندد. سنکوپ از آن جهت مهم است که شایع بوده، هزینه بر است، فرد را ناتوان می کند و می تواند گاهی تنها علائم هشدار قبل از بروز مرگ ناگهانی قلبی (SCD) باشد.

شکل 1: تشخیص های افتراقی بیمار مراجعه کننده با TLOC

سنکوپ می تواند تابلوی نهایی بیماریهای مختلف باشد که مهم ترین آنها در جدول زیر بیان شده است (جدول ۱) در این بخش به شایع ترین علت های سنکوپ شامل reflex (neurally mediated) syncope و هیپوتانسیون ارتوستاتیک (OH) پرداخته می شود.

جدول 1: تشخیص های افتراقی بیمار مراجعه کننده با سنکوب (منبع)

Reflex-Mediated Syncope

در این گروه از سنکوپ، رفلکس کاردیوواسکولار که گردش خون را کنترل می کند در پاسخ به یک محرک | مختل میشود و سبب وازودیلاتاسیون بایا بدون ابرادی کاردی و کاهش پرفیوژن کلی مغز می گردد. هر رفلکس شامل یک محرک (بازوی afferent) و یک پاسخ (بازوی efferent) می باشد. معمولا این پاسخ شامل افزایش تون واگ و کاهش تون سمپاتیک محیطی است و سبب برادی کاردی، وازودیلاتاسیون، هیپوتانسیون، پروسنکوپ و سنکوپ می گردد. اگر هیپوتانسیون بیشتر به علت افزایش وازودیلاتاسیون محیطی (افت فشار) باشد به عنوان vasodepressor-type و اگر برادی کاردی یا آسیستول غالب باشد به عنوان cardioinhibitory و اگر هر در مورد فوق در بروز سنکوپ نقش داشته باشند mixed type نامیده می شود. محرک

های خاصی که سبب این نوع از سنکوپ می شوند شناخته شده است. مثلا سنکوپ ناشی از ادرار (micturition) که از فعال شدن مکانورسپتورهای مثانه ایجاد میشود. سنکوپ ناشی از defecation نیز از اعصاب ورودی به دستگاه گوارش مثل اسنکوپ ناشی از بلع منشأ می گیرند سرفه، عطسه و خنده می توانند از سایر این محرک ها به شمار روند. پی بردن به این محرک ها مهم است چرا که خودداری از مواجهه با آنها در صورت امکان، می تواند سبب درمان این نوع از سنکوپ شود. دو نوع دیگر از سنکوپ reflex-mediated انواع سینوس کاروتید حساس (CSH) و نورو کاردیوژنیک (NMS) وجود دارد که در ادامه به توضیح آنها خواهیم پرداخت.

neurally mediated hypotension or syncope (NMS-Vasovagal)

اصطلاح NMS (كه به سنکوپ نورو کاردیوژنیک، وازودپرسور، وازوواگال و fainting نیز مشهور است) یک اختلال شایع در تنظیم فشار خون است که خود را با هیپوتانسیون با یا بدون برادی کاردی نشان می دهد. محرک هایی چون ایستادن طولانی مدت، حمام گرم و استرس های هیجانی با این نوع سنکوپ همراهی دارند.

فرض بر این است که NMS از یک رفلکس پارادوکس، ثانویه به کاهش پرشدگی بطن چپ و کاهش بازگشت وریدی، شروع می شود. این کاهش در پر شدگی بطن چپ باعث کاهش برونده قلبی و فشار خون می شود که توسط بارورسپتورهای شریانی حس میشود و سطح کاته کولامین ها افزایش می یابد. این افزایش کاته کولامین توام با کاهش پر شدگی وریدی باعث انقباض شدید بطنی می شود که حجم کافی از خون ندارد. خود قلب نیز به واسطه مکانورسپتورها یا C-fibers (فیبرهای بدون میلین که در دهلیز، بطن و شریان ریوی یافت می شوند) در این رفلکس درگیر است، به نظر می رسد این انقباض شدید بطن خالی از حجم سبب فعال شدن مکانورسپتورهای فوق در افراد مستعد می گردد.

C-fiber ها با هسته دورسال واگ در بصل النخاع مرتبط بوده و به صورت پارادوکس می توانند باعث کاهش تون سمپاتیک و افزایش تون پاراسمپاتیک شوند. در نهایت، وازودیلاتاسیون و برادی کاردی رخ داده، سنکوپ یا پره سنکوپ به وقوع می پیوندد. سینوس کاروتید حساس (CSH) سنکوپ ناشی از CSH از تحریک بارورسپتورهای سینوس کاروتید که در کاروتید داخلی بالای دو شاخه شدن شریان کاروتید مشترک قرار دارند ایجاد می شود و با ایجاد سنکوپ حین ماساژ سینوس کاروتید تشخیص داده می شود. در صورت بروز علائم هنگام ماساژ سینوس کاروتید و پاسخ cardioinhibitory به صورت آسیستول بیش از ۳ ثانیه یا بلوک گره AV یا پاسخ وازودپرسوری قابل توجه (بیش از mmHg ۵۰ کاهش در فشار خون سیستولیک) و یا مشاهده پاسخ mixed تشخیص تأیید می شود.

CSH در افراد مسن که با شکایت سنکوپ یا falling مراجعه نموده اند یافت می شود. باید بدانیم که CSH در افراد مسن بدون علامت نیز دیده میشود و تشخیص باید پس از رد سایر علل سنکوپ گذاشته شود. شرح حال سنکوپ یک تشخیص بالینی است و با پرسیدن ۴ سؤال می توان سنکوپ را از سایر علل کاهش سطح هوشیاری افتراق داد، ۱- آیا کاهش سطح هوشیاری گذرا بوده است؟ ٢- کاهش سطح هوشیاری به سرعت (rapid onset) رخ داده است؟ 3- طول مدت بیهوشی کوتاه (تا ۲ دقیقه) بوده است؟ و ۴- آیا بازگشت سطح هوشیاری فرد به صورت خود به خودی رخ داده است؟ اگر پاسخ به هر ۴ سؤال فوق بله باشد تشخیص syncope است.

اگر پاسخ یک یا چند مورد از سؤالات فوق منفی است باید به علل دیگری غیر از سنکوپ برای کاهش سطح هوشیاری بیمار فکر کرد. هنگامی که به ارزیابی یک بیمار با سنکوپ می پردازیم باید به موارد زیر توجه ویژه داشت:

1. سابقه بیماری قلبی، متابولیک (دیابت) یا سابقه خانوادگی بیماری قلبی، سنکوپ و مرگ ناگهانی
2. دقت به داروهایی که ممکن است در سنکوپ نقش داشته باشند خصوصا آنهایی که باعث هیپوتانسیون، برادیکاردی یا بلوک قلبی یا پاسخ پرو آریتمیک (داروهای آنتی آریتمیک) می شوند.
3. تعیین تعداد دفعات حملات قبلی سنکوپ و پره سنکوپ
4. تعیین فاکتورهای مستعد کننده چون پوزیشن بدن و فعالیتهای قبل سنکوپ
5. تعیین نوع و مدت علائم پرودروم و علائم حین ریکاوری می توان از شاهدان ماجرا نیز برای پی بردن به نحوه افتادن، رنگ پوست، نحوه تنفس، طول مدت بیهوشی و حرکات بدن حین بیهوشی استفاده کرد.

خصوصیات بالینی که به NMS اشاره دارند شامل طپش قلب، تاری دید، تهوع، احساس گرما، تعریق و سبکی سر قبل از سنکوپ و حضور تهوع، احساس گرما، تعریق و ضعف پس از وقوع آن است. اما یافته هایی نیز وجود دارند که باید هنگام ویزیت بیمار به آنها به عنوان عوامل خطر توجه نمود. وجود هر یک از مواردی که در جدول خلاصه شده است.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ نحوه برخورد با درد سینه

⇐ تظاهرات بالینی بیماری های قلبی عروقی

⇐ قلب و عروق طبیعی، ساختمان و عملکرد قلب

⇐ فیزیولوژی طبیعی سیستم قلب و عروق