جزوه سوختگی ها و جراحی

جزوه سوختگی ها و جراحی

تنظیم: دکتر سارا امیری

فرمت: PDF تعداد صفحات: 24

فهرست:

• پاتوفیزیولوژی آسیب ناشی از سوختگی
• پاتوفیزیولوژی آسیب استنشاقی
• مراقبت اولیه در بیمار سوختگی (فرایند سوختی را متوقف کنید، ارزیابی اولیه، احیا، ارزیابی ثانویه، ارجاع به مرکز سوختگی)
• مراقبت نهایی از آسیب های سوختگی (حمایت تنفسی، مراحل پوشاندن زخم، برداشتن بافت سوخته و پیوند پوستی، کنترل عفونت، حمایت تغذیه ای، مرحله توانبخشی)
• مشکلات خاص در مراقبت از سوختگی (سوختگی خاص در مراقبت از سوختگی، مراقبت سرپایی و سوختگی های مینور، درمان خارش و درد، درمان سایر آسیب ها در واحد سوختگی)
• عفونت های جراحی بافت نرم
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف

1. طبقه بندی سوختگی ها با استفاده از عمق آسیب را فهرست کرده و به تفاوت های آناتومیک و فیزیولوژیک میان این آسیب ها اشاره کنید.
2. مراحل اولیه در مراقبت حاد از بیمار آسیب دیده سوختگی را فهرست کنید.
3. سه نوع آسیب استنشاقی را فهرست کرده و پاتوفیزیولوژی آنها را توصیف کنید.
4. میان پاتوفیزیولوژی سوختگی های الکتریکی و شیمیایی و سوختگی های حرارتی تمایز قائل شوید.
5. اندیکاسیون های کلی ارجاع یک بیمار به یک مرکز سوختگی را فهرست کنید.
6. شوک سوختگی را تعریف کرده و درمان آن را به صورت خلاصه توضیح دهید.
7. مزایا و معایب جداسازی های فاسیایی و مماسی زخم های سوختگی را فهرست کنید.
8. پنج محل مهم معمول در مراقبت یک بیمار سوختگی را فهرست کنید.
9. در مورد اصول مدیریت سوختگی های مینور درجه اول و دوم که ممکن است در یک مراقبت اولیه در مطب پزشک دیده شوند، بحث کنید.
10. اصول درمانی اضافی در تشخیص و مدیریت سوختگی های شیمیایی و الکتریکی را تعریف کنید.

سوختگی های ماژور در تصور عموم مردم به عنوان آسیب های وحشتناک شناخته می شوند. برداشتی که در اغلب تا همه موارد صحیح می باشد. بیماران با سوختگی های حاد دچار “رنج بی پایان” هستند؛ چرا که عوارض طولانی مدت آنها چالش های روحی، روانی، اجتماعی و فیزیکی شدید تا زمان بهبودی است. برای تیم درمان، سوختگی ها آسیب هایی دراز مدت و پرکار هستند که همه جوانب مراقبت های جراحی را درگیر می کنند. سوختگی های ماژور اغلب به عنوان مثال هایی از شدیدترین اختلالات فیزیولوژیک که با تروما همراهی دارند شناخته می شوند.

سوختگی ها، همچنین یک مشکل مهم سلامت عمومی هستند. در ایالات متحده آمریکا در سال ۲۰۰۷، حدود ۴۵۰٬۰۰۰ بیمار به علت سوختگی، مراقبت های پزشکی دریافت کردند.

بیش از ۳۷۰۰ نفر، سالانه در اثر آسیب های ناشی از سوختگی که به طور اولیه ناشی از آتش سوزی های خانگی بودند، فوت کردند؛ و حدود ۴۰۰۰۰ بیمار بستری شدند.

این بخش پاتوفیزیولوژی پایه سوختگی و گایدلاین های کاربردی جهات درمان سوختگی های حاد را ارائه می کند.

یادداشتی در مورد تصاویر: سوختگی ها به طور منحصر به فردی، آسیب هایی قابل رویت هستند و توانایی برآورد سوختگی ها به کمک مشاهده، یک مهارت اساسی جهت برنامه ریزی مراقبت های اولیه سوختگی و تصمیم گیری در خصوص موضوعاتی چون نیاز به جراحی، وجود عفونت و وسعت ایجاد اسکار می باشد. پزشکانی که نتوانند وسعت و عمق سوختگی را به درستی برآورد کنند اغلب دچار خطاهای قابل توجه در ارزیابی و درمان آن می شوند. به همین دلیل، آشنایی با ظاهر آسیب های سوختگی هدف مهمی در این بخش می باشد.

پاتوفیزیولوژی آسیب ناشی از سوختگی

پوست می تواند به وسیله عوامل متفاوتی آسیب ببیند؛ از جمله حرارت مستقیم حاصل از شعله و مایعات داغ، تماس با اجسام داغ یا مواد شیمیایی سوزاننده و جریان الکتریکی. سوختگی ها بر اساس عمق آسیب طبقه بندی می شوند. تصویر ۱ این آسیب ها و ارتباط آنها را با ساختارهای پوست نشان میدهد. دانش حاصل از این اطلاعات به خواننده کمک می کند تا اثرات فیزیولوژیک سوختگی هایی با عمق های متفاوت و یافته های مشاهده شده در معاینات را درک کند.

سوختگی های اپیدرمی (“سوختگی های درجه اول”) تنها اپیدرم را درگیر می کنند. طی دقایق اول آسیب مویرگ های پوستی متسع می شوند؛ در نتیجه این سوختگی ها به صورت مناطقی قرمز که به میزان متوسطی دردناک هستند، خود را نشان میدهند و با فشار مستقیم رنگ پریده می شوند. این یافته نشان دهنده تداوم جریان خون پوستی است. در سوختگی های اپیدرمال واقعی تاول وجود ندارد و قرمزی اولیه معمولا طی چند ساعت برطرف می شود. آسیب های ناشی از سوختگی اثرات فیزیولوژیک محدودی دارند و حتی سوختگی های وسیع اپیدرمی نیز معمولا تنها به مراقبت های حمایتی نیاز دارند. مراقبت هایی که شامل کنترل درد (به کمک مسکن های خوراکی)، مایعات خوراکی کافی و استفاده از پماد ترکیبی موضعی تسکین دهنده و جلوگیری کننده از عفونت هم چون پماد نئومایسین سولفات می باشند.

بهبودی طی چندین هفته همراه با ریزش لایه آسیب دیده اپیدرم و آشکار شدن پوست جدید زیر آن اتفاق می افتد. از آن جا که ایجاد اسکار در درم صورت می گیرد، سوختگی های اپیدرمی بافت اسکار بر جای نمی گذارند. سوختگی های ناشی از آفتاب اغلب محدود به اپیدرم هستند؛ هرچند آسیب های عمیق تر نیز می توانند ایجاد شوند. تصویر ۲ بیماری را با سوختگی های اپیدرمال اولیه و چند سوختگی درمال سطحی نشان میدهد.

سوختگی های نسبی ضخامت پوست (“سوختگی های درجه دوم”) تا درم گسترش می یابند اما از آن عبور نمی کنند. این آسیب ها به مقدار قابل توجهی از نظر ظاهر و اهمیت متفاوت هستند؛ که بستگی به عمق دقیق آنها دارد. سوختگی های درجه دوم که سطحی هستند (تصاویر ۳ و ۴) به صورت شاخص با پوست قرمز همراه با تاول های متورم تشکیل شده از اپیدرم و حاوی مایع پروتئینی خارج شده از مویرگ های آسیب دیده، تظاهر می یابند. درم زیرین خیس است، با فشار مستقیم رنگ پریده می شود و معمولا بسیار دردناک می باشد چرا که اعصاب پوستی که در لایه عمیق تر درم قرار دارند سالم هستند. سوختگی درجه دو عمقی، نسبت به سوختگی های درجه دوم سطحی بسیار متفاوت به نظر می رسند.

نکروز انعقادی قسمت های فوقانی درم، اغلب این زخم ها را دارای بافتی خشک و ضخیم می کند. قرمزی اغلب وجود ندارد. این زخم ها می توانند رنگ های متفاوتی داشته باشند اما اغلب اوقات سفید براق هستند. به این دلیل که ضمائم اپیدرمی اغلب به مقدار زیادی در درم نفوذ می کنند و حتی گاهی از آن عبور می کنند حتی یک سوختگی درجه دو عمقی نیز در صورت پیگیری به مدت لازم، بهبود می یابد. این زخم ها همچنین از نظر میزان دردی که ایجاد می کنند متفاوت هستند؛ سوختگی های بسیار عمیق باعث تخریب تعداد زیادی از اعصاب منتهی به درم می شوند و در مقایسه با سوختگی های سطحی درد کمتری ایجاد می کنند.

چنین زخم هایی به خوبی بهبود نمی یابند. با این وجود از آن جهت که درم آسیب دیده بازسازی نمی شود، بافت اسکار جای آن را می گیرد که اغلب محکم، دردناک و شکننده است. به همین علت، بسیاری از سوختگی های درجه دوم عمقی به جداسازی بافت سوخته و پیوند پوست بهترین پاسخ درمانی را می دهند. ظاهر متنوع سوختگی هایی درجه دوم سطحی در تصاویر ۵ و ۹ نشان داده شده است.

طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از سوختگی، زخم های سوختگی یک لایه پوشاننده از بافت مرده، سرم منعقد شده و بقایا تشکیل میدهند که اسکار نام دارد. عمق دقیق سوختگی های درجه دوم، اغلب به سختی قابل قضاوت است، خصوصا پس از تشکیل اسکار (تصویر ۹ را ببینید).

ظاهر زخم به طرز چشمگیری با تشکیل اسکار و جدا شدن آن در زمان بهبودی زخم، تغییر می کند. در سوختگی های نسبی ضخامت پوست که سطحی هستند، اسکار باید طی ۱۰ تا ۱۴ روز جدا شود و مناطق منقوطی از رشد جدید اپیدرم به نام “جوانه” های پوستی آشکار شوند. این جوانه ها از لایه اپیدرمی دارای فولیکول های مو و غدد عرق منشأ می گیرند. (تصویر ۱۰)

سوختگی هایی با عمق “نامشخص” که دارای شواهد هر دو نوع آسیب نسبی و کامل ضخامت پوست هستند اغلب می توانند به صورت حمایتی طی ۱۰ تا ۱۴ روز درمان شوند. زخم هایی که بهبود نیافته باقی می مانند، بهتر است تحت پیوند پوست قرار گیرند. تصویر ۱۱ چنین زخمی را نشان می دهد. تصویر ۱۲ یک سوختگی با عمق ناهمسان در ظاهر اولیه را نشان میدهد.

سوختگی های تمام ضخامت پوست “سوختگی های درجه سوم” زمانی اتفاق می افتند که تمام لایه های پوست تخریب شده باشند. این زخم ها معمولا با بافت منعقد شده خشک و بدون عروقی پوشیده می شوند که به علت آسیب پایانه های عصبی به طور نسبی بی حس است. سطح زخم تقریبا می تواند هر رنگی داشته باشد؛ از سفید براق در سوختگی های شیمیایی تا کاملا سیاه و ذغالی در آسیب های ناشی از شعله آتش سوختگی های تمام ضخامت پوست ناشی از بخار یا مایعات داغ رنگ قرمز تیره دارند اما سطح آنها خشک است و با فشار مستقیم رنگ پریده نمی شود.

به علاوه، از آن جا که پروتئین های درم منعقد شده اند این زخم ها جمع می شوند و انقباضی محکم شبیه بسته شدن تورنیکه، ایجاد می کنند که می تواند سبب ایجاد اختلال در گردش خون انتهای اندام ها شود. سوختگی های تمام ضخامت پوست که خیلی کوچک باشند می توانند با جمع شدن (اسکار) بهبود یابند در حالی که در آسیب های بزرگتر پیوند پوست مورد نیاز است چرا که حتی عمیق ترین ضمائم اپیدرمی تخریب شده اند. تصاویر ۱۳ و ۱۴ ظاهر سوختگی های درگیر کننده تمام ضخامت پوست را نشان میدهند که می توانند بسیار چشمگیر باشند. یک دسته دیگر از سوختگی ها به نام سوختگی های “درجه چهار” در برخی مواقع جهت توصیف آسیب هایی که به استخوان گسترش یافته اند، استفاده می شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ جزوه تروما و جراحی