جزوه تروما و جراحی

جزوه تروما و جراحی

تنظیم: دکتر سارا شیاری، دکتر امیررضا حداثق

فرمت: PDF تعداد صفحات: 40

فهرست:

• طرح کلی اپیدمیولوژی
• ارزیابی اولیه
• آسیب سر (آناتومی و فیزیولوژی، ارزیابی بالینی، آسیب های خاص، مدیریت آسیب به سر)
• صدمات نخاع و ستون فقرات
• آسیب های سینه ای (آسیب های تهدید کننده حیات که طی بررسی اولیه و ثانویه تشخیص داده می شود، توراکوتومی اورژانس)
• جراحت شکمی (نکات آناتومیکال، ارزیابی اولیه، ترومای نافذ، ابزار تشخیصی کمکی)
• آسیب به ارگان های اختصاصی (کبد، طحال، پانکراس، معده، دیافراگم، کلیه، کولون، روده باریک و مزانتر، جراحی کنترل آسیب، سندروم کمپارتمان شکمی)
• شکستگی لگن
• ترومای نافذ گردن (آسیب دستگاه گوارش هوایی، آسیب عروقی، آسیب نخاعی)
• ترومای اندام ها
• تروما در بارداری
• تروما در کودکان
• تروما در سالمندان
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف:

1. ادرک مفهوم ارزیابی اولیه و تثبیت بیماران آسیب دیده
2. تعریف شوک و درک پاتوفیزیولوژی، علت شناسی و درمان شوک هموراژیک در بیماران ترومایی
3. تعریف درجه بندی سطح کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale – GCS) و پی بردن به ارتباط آن در مدیریت آسیب های مغزی ناشی از تروما
4. درک مفهوم مانیتور کردن فشار داخل مغزی (intracranial pressure -ICP) در آسیب های مغزی ناشی از تروما
5. فهمیدن انواع مختلف آسیب های ستون مهره و نخاع، و تأثیر آن بر وضعیت همودینامیک
6. تعریف مداخله های درمانی در آسیب های مغزی ناشی از تروما
7. طرح کلی مکانیسم های آسیب غیرنافذ و نافذ قفسه صدری (blunt and penetrating thoracic injury) و تعریف مداخله درمانی در آنها
8. فهم اندیکاسیون های توراکوتومی احیایی در بخش اورژانس و اهداف درمانی این مانور (انجام عمل باز قفسه سینه جهت احیای قلبی)
9. توصیف الگوی آسیبی که در ترومای شکم دیده می شود
10. درک مفهوم “جراحی کنترل آسیب” در زمینه تروما
11. فهمیدن اندیکاسیون های مدیریت با انجام جراحی یا بدون جراحی در آسیب های شکمی
12. توصیف الگوی شکستگی شایع لگن و اهمیت کلینیکی آن
13. فهمیدن آناتومی خاص گردن و ارتباط آن در ارزیابی تشخیصی آسیب های نافذ گردنی
14. درک مفهوم سندرم کمپارتمان اندام و اندیکاسیون های فاسیاتومی کاهنده فشار ( decompressive fasciotomy)
15. درک مسائل خاص مربوط به تروما در بیماران مسن، باردار و کودکان

طرح کلی و اپیدمیولوژی

تروما علت عمده مرگ در ۴۴ سال اول زندگی و پنجمین علت مرگ در تمامی رده های سنی می باشد. در سال ۲۰۰۶ آسیب های تروماتیک غیر عمدی باعث مرگ بیش از ۱۲۱۰۰۰ نفر در آمریکا شده است و هر سال بیش از ۴۳۰۰۰ مرگ ناشی از تصادفات وسایل نقلیه و ۳۰۰۰۰ مرگ ناشی از اسلحه گزارش می شود. نکته قابل توجه تر این که هرساله در آمریکا به علت ترومای غیر عمدی بیش از ۲ میلیون سال از زندگی بالقوه ای که افراد می توانند داشته باشند از بین می رود، و هزینه های مربوط به تروما بیش از ۴۰۰ میلیارد دلار برآورد شده است. همچنین سالانه در آمریکا تعداد ترومای غیر کشنده ۲۰ میلیون تخمین زده شده است.

در چند دهه گذشته، پیشرفت های چشمگیر در مراقبت های تروما، باعث افزایش میزان زنده ماندن و نتایج قابل ملاحظه بهتری شده است. تقسیم بندی مراقبت های تروما باعث استفاده بهینه تر از منابع محدود و گران شده است. پیشرفت در عکس برداری های درمانی نظیر سونوگرافی و سی تی اسکن باعث آسان شدن شگرف تشخیص سریع و دقیق آسیب دیدگان ناشی از تروما شده است. اولویت بندی آسیب های به شدت تهدید کننده حیات و استنتاج مفهوم “کنترل آسيب” و یا عمل جراحی به صورت مختصر، توانایی ما را برای مراقبت از بیماران آسیب دیده شدیدا ارتقا بخشید. مراقبت های تروما نیازمند به چند رشته تخصصی شامل جراحی تروما، پزشک مراقبت های ویژه، پزشک اورژانس، جراح مغز و اعصاب، جراح ارتوپد، متخصص گوش و حلق و بینی جراح پلاستیک اورولوژی و فیزیوتراپیست جهت مدیریت این بیماران اكثرا پیچیده شده است.

ارزیابی اولیه

ارزیابی اولیه بیمار آسیب دیده باید سریعا انجام شود و آسیب های تهدید کننده حیات، سپس آسیب های بالقوه تهدید کننده و در آخر آسیب های تغییر دهنده زندگی سریعا شناسایی و درمان بشوند. این پروسه به ۴ فاز تقسیم میشود:

1. بررسی اولیه
2. احياء
3. بررسی ثانویه
4. مراقبت نهایی

حال آنکه این چهار چوب در پروسه ارزیابی ابزار سازماندهی مهمی است. هر مرحله آن باید با توجه به واکنش یا بدتر شدن بیمار تکرار شود. این بخش راجع به هر مرحله در پروسه ارزیابی اولیه بیمار بحث می کند. مراقبت اولیه هدف مراقبت اولیه، شناسایی و درمان فوری آسیبهای تهدیدکننده حیات و شروع احیای بیمار با حفظ هموستاز نرمال است. برای استاندارد کردن پروسه از A:airway, B:breathing, C:circulation, D:disability, E:exposure) ABCDE) استفاده می کنیم.

ابتدا راه های هوایی بیمار به دنبال تنفس و گردش خون ارزیابی می شوند. مرحله نهایی تعیین وضعیت نورولوژیک یا ناتوانی بیمار به دنبال درمان و معاینه های بیشتر است. آسیب هایی که در هر مرحله شناسایی می شوند، قبل از اینکه به مرحله بعد برویم باید درمان شوند. راه هوایی اگر بیمار فاقد راه های هوایی حفظ شده است، گازهای تنفسی نه می توانند به ریه برسند نه از آن خارج شوند، تبادل گازی اتفاق نمی افتد، و مرگ حتمی است. لذا بهترین کار ترمیم و یا فراهم نمودن راه هوایی مناسب است.

میزان باز بودن راه هوایی با درخواست صحبت کردن از مصدوم به سادگی مشخص می شود. بیماری که با صدای معمولی صحبت می کند نه تنها نشان دهنده راه هوایی باز است بلکه از نظر نورولوژیک هم سالم است. استریدور، خشونت صدا، درد در هنگام صحبت کردن نشانه های احتمالی آسیب راه هوایی است. علایم دیگر این مشکل می تواند شامل سیانوز، آژیته شدن و تاکی پنه باشد. اینها هرکدام نشان دهنده پاسخ فیزیولوژیک بدن به پایین بودن سطح اکسیژن در خون است ترومای شدید به صورت ممکن است باز بودن راه های هوایی را به خطر بیندازد. شکستگی های پیچیده، گسیختگی های عظیم بافتی و تورم حلق دهانی و وجود خون در راه های هوایی ممکن است از باز و تمیز ماندن راه هوایی جلوگیری کنند.

مانورهای زیادی برای حفظ راه هوایی وجود دارد. کشیدن چانه به سمت بالا (chin lift) یا کشیدن فک پایین به سمت قدام (jaw thrust) دو مانور ساده جهت باز کردن راه هوایی و کمک به فراهم شدن اکسیژن و تهویه مناسب و کافی هستند. در هنگام انجام هر یک از این مانورها مهم است که به یاد داشته باشید که ستون فقرات گردنی ممکن است در صورت شکستگی ستون فقرات در معرض آسیب باشند. بنابر این مهره های گردن هنگامی که چانه مصدوم را حرکت میدهیم باید بدون حرکت بماند.

اگر مانور ساده ای که گفته شد برای باز کردن راه های هوایی بیمار مناسب نباشد، می توان از لوله راه هوایی بینی استفاده کرد که از طریق یکی از سوراخ های بینی به داخل نازوفارنکس فرستاده یا می توان از وسیله ای به نام لوله راه هوایی دهان استفاده کرد تا دهان و اوروفارنکس باز نگه داشته شود. هر روش باز کردن راه هوایی، به طور موقت راه های هوایی خارجی را باز می کند تا زمانی که یک راه قطعی باز شود. راه هوایی بینی به طور کلی در بیماران هوشیار عملکرد بهتری دارد.

بهترین روش حفظ راه هوایی تعبیه لوله داخل نای که از طریق دهان، از تارهای صوتی می گذرد و به داخل نای میرود است. این لوله کان قابل اتساع دارد که باعث می شود فاصله ای بین نای و لوله نباشد و لذا باعث تسهیل تهویه مکانیکی با فشار مثبت در تنفس می شود. تعبیه لوله داخل نای نیاز به مهارت و تجربه دارد، خصوصا وقتی که محدودیت دامنه حرکت برای مهره های گردنی وجود دارد.

زمانی که راه هوایی باز نمی شود و تعبیه لوله داخل نای ناموفق است، راه هوای از طریق جراحی باید فراهم شود. غشای کریکوتیرویید از طریق ایجاد سوراخ کوچکی در گردن باز می شود. (شکل ۱) سپس لوله داخل نایی کوچک می تواند به صورت مستقیم داخل سوراخ گفته شده قرار بگیرد (cricothyroidotomy) این پروسه موقت که نیدل کریکوتیروییدوتومی نامیده می شود شامل قرار دادن آنژیوکت بزرگ از طریق غشای کریکوتیرویید است. سپس دستگاه تهویه جت ویژه می تواند به این کاتتر متصل شود و برای تنفس استفاده شود. در این روش سطح اکسیژن افزایش پیدا می کند اما حذف دی اکسید کربن محدود می شود و این یک راه حل موقت می تواند باشد. پس از نیدل کریکوتیروییدوتومی راه های هوایی قطعی باید تعبیه شود.

نفس کشیدن

زمانی که راه هوایی حفظ شد، توانایی بیمار برای نفس کشیدن یا به داخل ریه کشیدن هوا باید تعیین شود. این عمل با معاینه کردن قفسه سینه جهت حرکات قرینه و سمع صداهای ریوی انجام می شود. علایم دیگر نشان دهنده ناکافی بودن تنفس شامل:

سیانوز علیرغم وجود راه هوایی قطعی، سطح اکسیژن پایین در پالس اکسی متری یا آنالیز گاز شریانی است.

پنوموتوراکس فشارنده یکی از آسیب هایی است که باید در مراحل بررسی اولیه تنفسی شناسایی و درمان بشود. این حالت معمولا زمانی اتفاق می افتد که یک دنده شکسته باعث سوراخ شدن ریه شود. استنشاق باعث ایجاد فشار منفی داخل قفسه سینه می کند و هوا را از سوراخ ایجاد شده در ریه به داخل فضای پلور که هوا در آن به دام افتاده است می کشد. هر بار تنفس هوای بیشتری را در داخل فضای پلور می کشد و باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه می شود. زمانی که این فشار از حدی بالاتر رود، ساختار قلب و مدياستن را به سمت مخالف جا به جا می کند و مانع بازگشت وریدی به قلب می شود. اگر بدون درمان رها شود باعث کلاپس قلبی عروقی می شود و این کلاپس به اندازه هایپوکسی شدید خطرناک است.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.