جراحی هرنی دیواره شکمی (فتق های شکمی)

جراحی هرنی دیواره شکمی (فتق های شکمی)

تنظیم: دکتر علیرضا فرزائی

فرمت: PDF تعداد صفحات: 23

فهرست:

• آناتومی دیواره شکمی (ارتباطات سطحی، اعصاب جلدی، لایه های دیواره شکمی)
• برش های شکمی
• هرنی های دیواره شکمی (آناتومی و فیزیولوژی هرنی های اینگوئینال، هرنی فمورال، ترمیم هرنی های اینگوئینال، عوارض پس از ترمیم هرنی کشاله ران، عود هرنی، سایر هرنی های دیواره شکمی)
• سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف

1. ارتباط بین لایه های دیواره شکمی، و نیز باز قرارگیری هر یک از آنها را در کشاله ران بداند.
2. بتواند هرنی مستقیم، هرنی غیر مستقیم، هرنی اینگوئینال و هرنی فمورال را تعریف کند.
3. بتواند عوامل مستعد کننده برای گسترش هرنی اینگوئینال را فهرست کند.
4. بتواند فراوانی نسبی هر یک از هرتی های مستقیم، غیر مستقیم، و فمورال را بر اساس سن و جنس تعریف و بحث کند.
5. بتواند هرنی اینکار سره، هرنی استرانگوله، هرنی ریشتر (Richter’s hernia)، و هرنی لغزشی (Sliding’s hernia) اینگوئینال را تعریف کند.
6. بتواند یک شما کلی از مفاهیم مدیریت بیماران دارای هرنی ناحیه کشاله ران شامل تحت نظر گرفتن و درمان های جراحی ارائه کند و اندیکاسیون هر عمل را هم بداند، درمان های جراحی شامل قدامی، خلفی، باز و لاپاراسکوپیک می باشند.
7. بتواند عوامل مستعد کننده هرنی های ناشی از جراحی را فهرست کند.
8. بتواند استفاده مناسب از مواد پروتزی را در عمل هرنی بحث کند.
9. از نظر جنین شناسی بتواند هرنی نافی را بحث کند.
10. بتواند معایب و مزایای عمل باز را در مقایسه با عمل لاپاراسکوپیک در درمان هرنی توصیف کند.
11. بتواند با در نظر گرفتن شرح حال گذشته پزشکی و جراحی بیمار، بهترین اپروچ را برای مدیریت هرنی ناشی از جراحی (Incisional hernia) بیمار توصیه کند.

اهمیت دیواره شکمی در نگه داشتن احشا داخل شکمی کاملا واضح است. دانستن آناتومی دیواره شکمی برای انجام روندهای تهاجمی برای دسترسی به احشا محصور در آن حیاتی می باشد. همینطور برای فهمیدن مشکلات بالینی شایع دیواره شکمی از جمله هرنی ها نیاز به دانستن این آناتومی داریم. هرنی ها یکی از شایع ترین مشکلات بالینی هستند که به جراحان ارجاع می شوند؛ به طوری که سالانه ۷۰۰۰۰۰ عمل جراحی هرنی ناحیه کشاله ران انجام می شود. در این فصل تاکید بر روی آناتومی و تکامل جنین شناسی می باشد چرا که تنها با تکیه بر این دانش است که جراح می تواند تغییرات ساختاری برای از بین بردن نقص های علامت دار ایجاد کند. این فصل به مرور آناتومی مربوطه می پردازد و شایع ترین هرنی ها و روش مدیریت آنها را بحث می کند.

آناتومی دیواره شکمی

ارتباطات سطحی

دیواره شکمی لندمارک های بسیار کمی دارد. تنها لبه های دنده ای، خار خاصره قدامی فوقانی و ناف هست که سطح صاف شکمی را دچار خدشه می کند. هر جا که آناتومی درمانده شود، سخن پردازی جایگزین آن می گردد. هایپوکندریکال (زیر دنده)، پری امبلیکال (اطراف ناف)، و اپی گاستریک (درست روی معده) مثال هایی از لغات مهم اما مبهم هستند. با رسم خطوط فرضی بر روی دیواره شکم، تلاش های دیگری هم برای تعریف نواحی خاص بر روی شکم انجام گرفته است. بنابراین برای اینکه به یک مشخصه قابل قبول بر روی شکم برسیم؛ شکم به دو، سه، و حتی تا نه ناحیه فرضی تقسیم شده است. چیزی که استفاده از این تقسیم بندی را راحت نموده است، استفاده از خطوط ساده عمودی و افقی که از روی ناف میگذرند است؛ که شکم را به چهار ربع فرضی تقسیم نموده است (شکل ۱). با این تقسیم بندی، ربع فوقانی راست بیماری هایی را پوشش میدهد که احتمالا مربوط به کیسه صفرا، دوازدهه، پلور راست، و کبد هستند. ربع فوقانی چپ طحال، معده، پلور چپ، و دم پانکراس را پوشش می دهد. ربع تحتانی چپ بر روی کولون سیگموئید، حالب چپ، و تخمدان چپ در زنان قرار گرفته است. ربع تحتانی راست هم حالب راست، سکوم، دیورتیکول مکل، تخمدان راست، و شایع ترین علت درد در ربع تحتانی راست یعنی آپاندیس را پوشش می دهد.

اعصاب جلدی

اعصاب جلدی از اعصاب بین دنده ای (L1-11) منشا می گیرند و عملکرد حسی و حرکتی دیواره قدامی شکم را تأمین می کنند.

FIGURE 1. View of the anterior abdominal wall defining the descriptive sectors of anatomy. RUQ, right upper quadrant: LUQ, left upper quadrant: RLO. right lower quadrant: LLQ, left lower quadrant.

در هر سطحی شاخه خلفی عضلات پارااسپاینال و حس پشت و پهلو را تأمین می کند (شکل ۲ سمت راست). شاخه قدامی بین عضلات عرضی شکم و مایل داخلی قرار میگیرد و عصب جلدی خارجی را ایجاد می کند که از عضلات مایل داخلی و خارجی در حدود خط میداگزیلاری عبور می کند. سپس به دو شاخه قدامي و خلفي منشعب می شود. شاخه قدامی اولیه مسیرش را موازی از شاخه جلدی خارجی ادامه میدهد و وارد غلاف رکتوس شده، از آن به سمت قدام عبور کرده و عضله رکتوس را عصب میدهد. و با حرکت به سمت قدام وارد میدلاین و پوست پارامدین میشود. این اعصاب دیواره خلفی و قدامی را در غالب یک درماتوم عصب می دهند. درماتوم ها در قسمت های فوقانی شکم نسبتا به صورت عرضی و در قسمت کشاله ران به صورت مایل قرار گرفته اند (شکل ۲ چپ)

نتیجه این عصب دهی قوی پوستی، این است که سلسله نشانه های مربوط به هر درماتوم، مربوط به تشخیص های درون شکم می باشد. به عنوان مثال فیبرهای آوران آپاندیس که توزیع یکسانی با فیبرهای مربوط به روده کوچک دارند، به سوی منشأ خودشان T10 برمی گردند. بنابراین در اوایل سیر آپاندیسیت درد در ناحیه درماتوم T10 احساس می شود. اگر پروسه التهابی آپاندیس، پریتوئن قدامی را که در زیر ناحیه قدامی راست قرار گرفته درگیر کند این تحریک بصورت درد به وسیله فیبرهای آوران سوماتیک مسیر عصبی T12 احساس می شود.

FIGURE 2. Left, Cutaneous nerve distribution to the anterior abdominal wall. Right Schema of the cutaneous nerves. A. Posterior primary division. B. Anterior primary division. C Posterior division of the lateral cutaneous nerve. D. Anterior division of the lateral cutaneous nerve. E, Lateral division of the anterior cutaneous nerve. F. Medial division of the anterior cutaneous nerve. G, Transversus abdominis muscle. HInternal oblique muscle. I External oblique muscle. J. Rectus abdominis muscle. K, Peritoneum.

در سطح پایین تر پوستی، این حس به صورت هایپراستزیا احساس می شود. بیماری آپاندیسیت معمولا به خوبی تنها با یافته های درد شکمی قابل توضیح است. علارغم این تقسیم بندی واضح، همپوشانی های قابل توجهی از نظر اعصاب جلدی وجود دارد. به دلیل این هم پوشانی از دست رفتن یک عصب جلدی منجر به از بین رفتن یک حس ثابت نمی شود. این عامل ایمنی کمتر در اعصاب حسی پایین تر (ایلیواینگوئینال و ایلیوهایپوگاستر) وجود دارد. اعصاب ایلیواینگوئینال و ایلیوهایپوگاستر به طور متغییری از عصب یک کمری منشأ میگیرند. عصب ایلئواینگوئینال درست در بالا و خارج حلقه اینگوئیتال خارجی (abdominal ring) عضله مایل داخلی را شکافته و همراه با طناب اسپرماتیک حرکت می کند. عصب ایلئواینگوئینال ریشه آلت (یا مونس پوبیس)، اسکروتوم (یا لبيا ماژور)، و داخل ران را عصب دهی می کند.

این عصب شایع ترین عصبی است که حین عمل جراحی باز هرنی اینگوئینال دچار آسیب می شود. عصب ایلئوهایپوگاستریک معمولا درست در زیر فاسیای مایل خارجی، بالاتر از ساختارهای طناب اسپرماتیک دیده می شود. معمولا نزدیک قسمت تاندونی عضله مایل داخلی قرار میگیرد و پوست ناحیه سوپر اپوبیک را عصب دهی می کند. شاخه ژنیتال عصب ژنیتوفمورال همراه طناب اسپرماتیک حرکت می کند. آسیب به این اعصاب می تواند سبب بی حسی دائمی در کشاله ران، اسکروتوم و قدام ران شوند. گیر افتادن این اعصاب در بافت اسکار و یا ساختارهای دیگر می تواند موجب دردهای نوروپاتیک مزمن (بیش از شش ماه برای بیمار گردد. شیوع درد مزمن پس از عمل هرنی اینگوئینال بین % ۶-۱۳ میباشد.

همچنین الگوی درماتوم های دیواره شکم بیان می کند که چرا برشهایی که مسیر مایل اعصاب را قطع می کند سبب اغلب سبب قطع عصب عضلات و نیز برآمدگی و هرنی در دیواره شکم، پس از عمل جراحی می شود. جراحان با تجربه برای جلوگیری از قطع عصب از برش های میدلاین یا مایلی استفاده می کنند که در مسیر فیبرهای عصبی باشد.

لایه های دیواره شکمی

پیش از صحبت در باره نقش لایه های شکمی در بیماری های جراحی یا برنامه ریزی یک ترمیم جراحی، یک مرور مختصر بر هر یک از هفت لایه آن کمک کننده خواهد بود. بحث زیر آناتومی هر یک از هفت لایه دیواره شکم را با تمرکز بر مبدا و باز قرارگیری ادامه فاسیای آن بررسی می کند. مهم ترین باز قرارگیری در ناحیه کشاله ران است. به طوری که تمام لایه های دیواره شکم به درون اسکروتوم باز قرارداده شده اند. چنانکه لایه های یک پیراهن، کت و اورکت از دیواره قفسه سینه به داخل آستین باز قرارداد می شوند در حالی که پیوستگی بین آنها ثابت باقی می ماند.

پوست مانند هر جای دیگری خطوط تقسیم بندی لانجرا در پوست دیواره شکم وجود دارند. مسیر دسته های فیبرینی و نیز قرارگیری فیبرهای الاستین در درم این خطوط کشش پوستی را ایجاد می کند. در طول دیواره قدامی شکم این خطوط به صورت عرضی قرار گرفته اند. در قسمت های پایین تر شکم همانند اعصاب جلدی، خطوط لانجر هم مختصری الگوی مایل به خود می گیرند تا به کشاله ران برسند. پوست، خطوط تقسیم بندی، و اعصاب جلدی همگی در اسکروتوم در مردان و لبیا در زنان ادامه می یابند.

بافت زیرجلدی

بافت زیرجلدی دیواره شکمی دارای دو لایه میباشد. لایه سطحی تر و دارای چربی که فاسیا کمپر خوانده می شود. لایه عمقی تر که بافت فیبروز بیشتری داشته و مستحکم تر است و فاسیا اسکارپا نامیده می شود. یک عدم توافق قابل توجهی در باره تعریف دقیق اتصال فاسیای این دو بافت چربی وجود دارد. به طور کلی با عوارض بسیار اندک هر یک از آنها می تواند در هر صفحه ای برش داده شود. فاسیا اسکارپا به داخل پرینه رفته و در آن جا به عنوان فاسیا سطحی پرینه آل (فاسیا کالیس) پنیس و همچنین تونیکا دارتوس اسکروتوم شناخته می شود. به دلیل همین پیوستگی است.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ جزوه تروما و جراحی

⇐ جزوه سوختگی ها و جراحی