بیماری های معده و دوازدهه و جراحی آنها

بیماری های معده و دوازدهه و جراحی آنها

تنظیم: دکتر میثم پناهی و دکتر یاسمن خلیلی باصری

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 44

فهرست:

• آناتومی معده و دوازدهه (دنودنوم)
• فیزیولوژی معده و دوازدهه (ترشح هیدروکلریک اسید، حفاظت از مخاط معده، جذب ویتامین B12 یا کوبالامین)
• بیماری های خوش خیم معده (زخم معده، استرس گاستریتیس، هیپرتروفیک گاستریت یا بیماری Menetrier، سندروم مالوری ویس، پولیپ معده، بزوار)
• بیماری های بدخیم معده (آدنوکارسینوم معده و طبقه بندی مربوط به آن، لنفوم معده، تومور استرومال دستگاه گوارش)
• بیماری های خوش خیم دوازدهه (بیماری های خوش خیم دوازدهه، بیماری زخم عارضه دار پپتیک، انسداد خروجی معده، پولیپ دئودنال)
• بیماری های بدخیم دئودنوم (آدنوکارسینوم دئودنوم، لنفوم دئودنوم)
• عوارض بعد از عمل گاسترکتومی (سندروم بعد از گاسترکتومی، سندروم دامپینگ زودرس و دیررس، اسهال بعد از Vagotomy، انسداد حلقه آوران، سندروم لوپ کور، التهاب معده ناشی از رفلاکس مواد قلیایی، زخم های حاشیه ای و تکرار شونده، آتونی معده، اختلالات متابولیسم)
• درمان جراحی چاقی (فیزیولوژی کنترل اشتها، تقسیم بندی چاقی، تظاهرات بالینی و ارزیابی بیمار، اصلاح رفتار، دارو درمانی، مداخله ی جراحی، عوارض  و فواید جراحی های باریاتریک، نشت از آناستوموز، ترمبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی، اختلالات تغذیه ای، زخم های حاشیه ای، تنگی، هرنی داخلی، انسداد بازویی Billiopancratic، سنگ کیسه صفرا، عوارض بند قابل تنظیم معده، سنگ کیسه صفرا)
• پیشرفت های جدید در جراحی چاقی (stomaphy-x Gastric By pass Revision، جراحی باریاتریک برای افراد نوجوان، بیمه و هزینه درمانی)

اهداف

1. تشریح اهمیت بالینی آناتومی معده و دوازدهه در پاتوفیزیولوژی و درمان بیماری زخم پپتیک (PUD)
2. بررسی فیزیولوژیکی ترشح اسید معده و نقش آن در درمان بیماری زخم معده و دوازدهه
3. درک فیزیولوژی جذب ویتامین B12 که بعد از عمل جراحی در معده می تواند کاهش یابد.
4. مقایسه و بررسی پاتوفیزیولوژی، ارزیابی و درمان زخم دوازدهه و معده.
5. تظاهرات بالینی، طبقه بندی و درمان سرطان معده
6. لیست گزینه های تشخیصی برای شناسایی محل و علت بیماری زخم های خوش خیم.
7. تشریح عمل های جراحی شایع برای درمان زخم پیچیده و بحث در مورد عوارض آنها.
8. شناسایی ویژگی های بالینی و بیوشیمیایی سندرم Zollinger اليسون (gastrinoma) و افتراق آن از بیماری زخم های خوش خیم و بحث در مورد گزینه های درمانی آن.
9. مرور طبقه بندی، پاتوفیزیولوژی و درمان چاقی
10. شرح مزایا و معایب روش های رایج برای درمان چاقی شدید و لیست عوارض آنها.

آناتومی معده و دوازدهه

معده یک اندام (GI) پر ظرفیت در دستگاه گوارش است که معمولا در هایپوکندریوم چپ و اپی گاستریوم، بین مری و دوازده قرار گرفته است. که ارتباط آناتومیکی با دیافراگم در قسمت فوقانی، با طحال و کبد از لترال ها، با پانکراس از خلف و با امنتوم از قسمت تحتانی دارد. به طور معمول، معده می تواند تا یک لیتر یا بیشتر از غذای خورده شده، که آن را برای هضم و جذب آماده می کند، را در خود جا بدهد.

محل اتصال گاستروازوفاژیال که از نظر بافت شناسی با تغییر مخاط از سنگفرشی به اپیتلیوم استوانه ای و از نظر عملکردی منطقه ای با فشار بالا می باشد، به عنوان اسفنکتر تحتانی مری (LES) تعریف شده است.

در افراد سالم، LES داخل صفاقی بیشتر از ۲ سانتیمتر طول دارد، و فشار در حالت استراحت بالاتر از ۶ میلی متر جیوه دارد. LES هایپوتونیک یا فتق هیاتال به ایجاد بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (GERD) کمک می کند. همراه با بلع، شل کردن LES برای تسهیل ورود مواد | غذایی به معده انجام می گیرد. اختلال در شل شدن عضلات LES و فقدان پریستالسیسم مری را آشالازی گویند.

محل اتصال معده به روده از نظر بافت شناسی با تغییر مخاط از اپیتلیوم معده به اپیتلیوم روده (سلول های استوانه ای مطبق با سلول های گابلت پراکنده و از نظر عملکردی توسط یک دریچه ۱ تا ۳ سانتی متری عضلانی صاف و بلند به نام پیلور مشخص می شود. پیلور مانع برگشت محتویات دوازدهه به معده، در ارتباط با پمپ آنترال می شود، و تخلیه معده را کنترل می کند. بعد از مصرف یک وعده غذایی، ذرات بزرگتر از ۳ تا ۵ میلی متر در معده باقی می ماند تا زمانی که موج پریستالتیسم نهایی پاکسازی کننده رخ دهد.

معده بر اساس تفاوت های بافت شناسی و فیزیولوژیک به سه منطقه مشخص تقسیم می شود. پروگزیمال‌ترین بخش، فوندوس، نقش بسیار مهمی در ذخیره سازی با متحمل شدن شل شدن انطباقی دارد.

با عبور غذا از حلق و مری، تحریک واگ باعث اتساع فوندوس، و محدود کردن افزایش فشار داخل معده به علت مواد غذایی ذخیره شده می شود.

فوندوس معده قسمتی از ضربان ساز اتونوم (خود مختار) است که مسئول آغاز فعالیت حرکتی معده است. قسمت وسطی معده، تنه، شامل بیشترین سلول های پاراتيال تولید کننده اسید، و همچنین سلول های اصلی تولید کننده پپسینوژن و سلول های شبه انتروکرومافین (ECL) می باشد. تنه از نظر ترشح هیدروکلریک اسید (HCI)، ذخیره سازی محتویات معده، و پریستالتیسم شدید در برابر پیلور مهم است. دیستال ترین منطقه، آنتروم، شامل سلول های G می باشد، که گاسترین ترشح می کند ولی سلول های پاراتیال ندارد. به همین علت جراحان برای درمان زخم معده آنترکتومی به همراه رزکشن پروگزیمال دئودنوم انجام می دهند تا منبع ترشح گاسترین حذف گردد از عود زخم در پروگزیمال معده یا در محل آناستوموز با روده باریک (مارژینال اولسر) پیشگیری شود.

دیوار معده از چهار لایه تشکیل شده است: مخاط، زیر مخاط، عضلات و سروز. مخاط معده دارای چین های برجسته و یک سیستم غدهای پیچیده می باشد. مخاط از زیر مخاط توسط لایه موسکولاریس موکوزا (لایه عضلانی مخاط) جدا شده است. خون فراوان مورد نیاز لایه مخاطی از شبکه عروقی غنی در زیر مخاط تأمین می شود. لایه عضلانی، زیر مخاط را توسط سه لایه از عضله صاف احاطه کرده است: لایه مایل داخلی، لایه حلقوی میانی و لایه طولی خارجی ضربان ساز معده در فوندوس در لایه عضلانی حلقوی خارجی ترین پوشش معده است.

جریان خون شریانی به معده شامل شریان های گاستریک راست و چپ، شریان های گاسترواپیپلوئیک راست و چپ، شریان های گاستریک کوتاه و شریان گاسترودئودنال می باشد. (شکل ۱).

FIGURE 1: the major arteries that supply the stomach. the gastroduodenal artery is located behind the duodenum. posterior penetrating duodenal ulcers may erode into this artery and cause hemorrhage.

به دلیل جریان خون فراوان، در جراحی های معده آسیب عروق معده به صورت ناخواسته به ندرت باعث اختلال خونرسانی معده می شود. اعصاب سمپاتیک به موازات شریان ها در حرکت است. عصب دهی پاراسمپاتیک از طریق عصب واگ به تولید HCL از طریق سلول های پریتال و فعالیت حرکتی معده کمک می کند. با عبور عصب واگ از مدياستين، ریشه های چپ و راست آن با چرخش خود به ترتیب از قدام و خلف مری به قسمت شکم وارد می شوند (شکل ۲).

واگ خلفی یک شاخه به شبکه سلیاک می دهد که از آن به میان روده (پانکراس، روده کوچک و پروگزیمال کولون) عصب دهی می شود. و گاهی اوقات، یک شاخه کوچک از پشت مری برای تحریک معده طی مسیر می کند که criminal nerve of Grassi نامیده می شود. در طول عمل واگوتومی سلول های پارایتال یا ترانكال، هنگامی که این عصب به درستی شناسایی و جداسازی نشود، تحریک ترشح اسید در معده ادامه پیدا خواهد کرد و منجر به عود بیماری زخم پپتیک یا PUD می شود.

شاخه کبدی واگ چپ از میان رباط گاستروهپاتیک عبور می کند و کیسه صفرا، مجاری صفراوی و کبد را تحریک می کند. در زیر این شاخه ها دو عصب واگ در انحنای کوچک معده ادامه پیدا می کنند و شاخه های جانبی و انتهایی که باعث عصب دهی معده و پیلور می شود، می دهند ( crow’s foot).

FIGURE 2. Branches of the vagus nerve innervate the stomach, pylorus, and duodenum. If the distal nerve of Latarjet is denervated, the pylorus does not relax in response to normal stimuli.

دئودنوم

دئودنوم ساختاری “C شكل” دارد که بیشتر آن خلف صفاق واقع شده است و طول آن ۲۵ تا ۳۰ سانتی متر است که معده را به ژژنوم متصل می کند. از نظر آناتومیکی، دئودنوم به چهار منطقه تقسیم می شود: بولب دئودنوم (قسمت اول) دئودنوم نزولی (قسمت دوم)، دئودنوم عرضی (بخش سوم)، و دئودنوم صعودی (بخش چهارم). بولب دئودنوم کیموس معده را از طریق پیلور دریافت می کند. دئودنوم نزولی آنزیم را از پانکراس و صفرا را از کبد، از طریق آمپول واتر، از سمت خلفی داخلی، دریافت می کند.

علاوه بر این مجرای پانکراس فرعی به پاپیلای کوچک دوازدهه تخلیه می شود. دوازده عرضی از خط وسط از راست به چپ عبور می کند و دوازدهه صعودی در محل رباط تریتز به ژژنوم تبدیل می شود که از آنجا به بعد روده کوچک شروع می شود که یک عضو داخل صفاقی محسوب می شود. دوازدهه نزولی ضربان ساز روده میباشد. غدد برونر در سراسر دوازدهه مکان هایی برای ترشح موکوس و حفاظت از مخاط دئودنوم در برابر آسیب اسید و معده می باشند.

دوازدهه یک ارگان اندوکرین است که در پاسخ به ورود اسید معده و چربی مصرفی، سکرتین و کوله سیستوکینین ترشح می کند. این هورمونها سیگنال هایی به سیستم هپاتوبیلاری برای آزادسازی صفرا و به پانکراس برای ترشح آنزیم بی کربنات و آنزیم های گوارشی از جمله تریپسین، لیپاز و آمیلاز می فرستند.

خون دوازدهه در درجه اول از شریان گاسترودئودنال و شریان مزانتریک فوقانی و سپس از عروق کوچک دیگر تأمین می شود (شکل ۱). شریان گاسترودئودنال اولین شاخه شریان کبدی است. مسیر آن مستقیما از پشت بولب دوازدهه می باشد و به شاخه های پانکراتیکودئودنال فوقانی تقسیم می شود. زخم دوازدهه که دیواره خلفی در بولب دئودنوم نفوذ می کند در مجاورت شریان گاسترودئودنال قرار دارد. اگر دیواره عروق در معرض اسید و آنزیمهای گوارشی قرار بگیرند دچار آروزیون شده و خونریزی شدید ایجاد بکند. شریان مزانتریک فوقانی از آئورت نزولی منشأ میگیرد و به شاخه های پانکراتیکودئودنال تحتانی را تقسیم می شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بیماری های مری و جراحی های مربوط به آن

⇐ جراحی هرنی دیواره شکمی (فتق های شکمی)

⇐ جزوه سوختگی ها و جراحی

⇐ جزوه تروما و جراحی