بیماری های مجاری صفراوی و جراحی های آن

بیماری های مجاری صفراوی و جراحی های آن

تنظیم: دکتر طه حسن زاده، دکتر لعیا جلیلیان

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 26

اهداف:

1. علل کمک کننده به تشکیل سه نوع از شایع ترین سنگ های صفراوی را بر شمارید.
2. اپیدمیولوژی سنگهای صفراوی و رابطه آن با ارزیابی و مدیریت بیمار را توضیح دهید.
3. مفیدترین تست های آزمایشگاهی و مطالعات تصویر برداری برای ارزیابی بیماران با مشکل مجاری صفراوی را توضیح دهید.
4. مدیریت سنگ های صفراوی بدون نشانه که به طور اتفاقی در مطالعات رادیولوژی یا بدنبال باز کردن حفره شکمی پیدا شده اند را شرح دهید.
5. بررسی و شرح (1) علائم بالینی (۲) یافته های آزمایشگاهی و رادیولوژی (۳) راهکار مدیریت یک بیمار مبتلا به کوله سیستیت (التهاب کیسه صفرا) مزمن و یا بیمار مبتلا به کوله سیستیت حاد
6. تفاوت های علائم بالینی و ارزیابی بیماران با علامت زردی مبتلا به سنگ کولدوک و بیماران با علامت زردی مبتلا به انسداد مجاری صفراوی ثانویه به بدخیمی را لیست کنید.
7. علائم بالینی، ارزیابی و راهکار مدیریت بیمار مبتلا به (1) کلانژیت حاد و (۲) کلانژیت چرکی حاد را شرح دهید. تفاوت های دو بیماری ذکر شده را ذکر نمایید.
8. علائم بالینی، ارزیابی و راهکار مدیریت بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد سنگ کیسه صفرا را شرح دهید.
9. علائم بالینی، ارزیابی و راهکار مدیریت بیمار مبتلا به ایلئوس سنگ صفراوی را خاطر نشان کنید. تفاوت این موارد با علائم مرتبط ناشی از سایر عوامل انسدادی روده کوچک را ذکر کنید.
10. اپیدمیولوژی، علائم بالینی، ارزیابی و راهکار مدیریت بدخیمی در کیسه صفرا را شرح دهید.
11. علائم بالینی، ارزیابی و راهکار مدیریت بدخیمی های خارج کبدی مجاری صفراوی را شرح دهید.
12. شایع ترین علل خوش خیم تنگی مجرای صفراوی مشترک را لیست کنید، و علائم بالینی بیمار مبتلا به این نوع تنگی را شرح دهید.
13. گزینه های متنوع موجود برای درمان سنگ های کیسه صفرا و سنگ های مجاری صفراوی خارج کبدی را ذکر نمایید.
14. اندیکاسیون های کوله سیستکتومی را بر شمارید. مزیت های استفاده از روش لاپاروسکوپی نسبت به کوله سیستکتومی باز را شرح دهید.
15. مشکلات و عوارض روش کوله سیستکومی به روش لاپاروسکوپی را با مشکلات و عوارض روش کوله سیستکتومی باز قیاس کنید.
16. راهکار مدیریت بیمار بعد از عمل (۱) کوله سیستکتومی (۲) اکسپلور مجرای صفراوی مشترک را شرح دهید.

بیماری های کیسه صفراوی و مجاری صفراوی در جمعیت بزرگسال آمریکای شمالی شایع هستند. این بیماری ها می توانند تهدید کننده حیات باشند و در راستای مدیریت مؤثر بیماران به شناخت دقیق آنها نیاز است. حداکثر ۱۵٪ بزرگسالان مبتلا به سنگ کیسه صفرا می شوند، و سالانه بیش از ۶۰۰،۰۰۰ عمل کوله سیستکتومی در آمریکا انجام می شود که بیش از ۵ میلیارد دلار هزینه به نظام سلامت تحمیل می کند. ارزیابی بالینی دقیق که شامل شرح حال گیری مناسب و معاینه فیزیکی دقیق می شود، اطلاعات ارزشمندی را در رابطه با تشخیص بیماریهای شایع مجاری صفراوی فراهم می کند. تست های آزمایشگاهی برای افتراق میان علل گوناگون زردی کمک کننده هستند، و مطالعات تصویربرداری نقش تعیین کننده ای را در راستای تأیید تشخیص بیماریهای مجاری صفراوی ایفا می کند.

برای کاهش خطر آسیب ناشی از اقدام پزشکی، جراح باید دارای مهارت لازم جهت شناسایی واریاسیون های شایع آناتومیک مجاری صفراوی و جداسازی محتاطانه ساختارهای حیاتی در حین جراحی باشد. با توجه به افزایش محبوبیت عمل کوله سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی که جایگزین روش کوله سیستکتومی باز به عنوان روش ارجح جراحی برای بیشتر بیماران مبتلا به سنگ صفراوی گردیده، در سالهای اخیر بر این امر مجددا تأکید شده است.

آناتومی

درخت صفراوی از پیش روده منشا می گیرد. سه جوانه از این دایورتیکول تبدیل به کبد، پانکراس ونترال و کیسه صفرا می شوند. در نهایت کیسه صفرا در ربع فوقانی سمت راست شکم و در زیر محل آناتومیک جدایی لوب های راست و چپ کبد قرار می گیرد. به طور معمول کیسه صفرا اندامی است با جدار نازک، انقباض پذیر و گلابی شکل با اندازه ۵ در ۱۰ سانتی متر و شامل فوندوس، تنه و گردن است که حین اتصال به مجرای سیستیک باریک می شود. اسامی مترادف گردن کیسه صفرا اینفاندیبولوم یا “کیسه هارتمن” می باشد. کیسه صفرا حين اتساع حداکثر حاوی ۵۰ میلی لیتر صفرا می باشد و عمدتا توسط صفاق پوشیده شده است و باقی آن به کبد متصل شده است. در بعضی از بیماران کیسه صفرا تماما توسط صفاق پوشیده شده و در بعضی دیگر توسط کبد احاطه شده اند.

مجاری کبدی راست و چپ به هم می پیوندند و مجرای کبدی مشترک را تشکیل می دهند که در ادامه به مجرای سیستیک متصل شده و مجرای صفراوی مشترک را می سازد در طول مجرای سیستیک دریچه های مارپیچی هایستر قرار گرفته اند که مقداری مقاومت در برابر جریان صفرا از کیسه صفرا ایجاد می کنند. در لیگامان هپاتودئودنال مجرای صفراوی مشترک در سمت راست، شریان کبدی اصلی در سمت چپ و ورید پورت در خلف هر دوی اینها قرار دارد. شریان سیستیک قبل از ورود شریان راست کبدی به الوب راست کبدی از آن جدا می شود.

شریان سیستیک در مثلث کالوته قرار می گیرد. مثلث کالوت فضای آناتومیکی است که حاشیه تحتانی کبد ضلع فوقانی آن، مجرای کبدی مشترک ضلع داخلی آن و مجرای سیستیک ضلع خارجی آن را تشکیل میدهد. مجرای صفراوی مشترک از سر پانکراس عبور می کند و معمولا در یک سانتی متری جدار دئودنوم به مجرای پانکراتیک می پیوندد تا کانال مشترک را تشکیل دهد. محتویات این کانال به بخش دوم دئودنوم توسط آمپول واتر ریخته می شود. جریان صفراوی ورودی به دئودنوم عمدتا توسط اسفنکتر ادی، که دور کانال را گرفته تنظیم می شود.

شایع ترین نمای آناتومیکی این ناحیه در شکل ۱ که نشان دهنده ارتباطات معمول مجاری مهم و ساختارهای شریانی می باشد نشان داده شده است. هرچند، آناتومی سیستم صفراوی خارج کبدی به طور قابل توجهی بین افراد متفاوت است، و ناهنجاری های متعددی در این رابطه گزارش شده است. برای جلوگیری از آسیب سهوی به مجرای صفراوی خارج كبدی و ساختارهای مرتبط با آن در حین عمل کوله سیستکتومی، پیش بینی آناتومی ناهنجار بیمار و جداسازی با دقت و بدون خونریزی بسیار حیاتی و مهم ست.

ساختار شریانی کیسه صفراوی

درخت صفراوی از هر دو سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب گیری می کند. اعصاب پاراسمپاتیک اعمال حرکتی و ترشحی درخت صفراوی را تنظیم می کند، و شاخه های اوران سمپاتیک نقش انتقال درد را حین کولیک صفراوی بازی می کنند.

فیزیولوژی

کبد روزانه ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی لیتر صفرا توسط سلول های هپاتوسیت و اپی تلیوم مجرا تولید می کند. صفرا حاوی کلسترول، اسیدهای صفراوی، فسفولیپید (عمدتا لسیتین)، بیلی روبین کانژوگه شده و پروتئین می باشد. اسیدهای صفراوی اولیه از کلسترول در کبد سنتز شده و قبل از ترشح به صفرا با گلایسین یا تائورین کانژوگه می شوند. اسیدهای صفراوی كانژوگه شده و لسیتین وزیکول ها و میسل ها را تشکیل می دهند که باعث حلالیت کلسترول در صفرا می شوند. کلسترول در مخلوطی که حاوی حداقل ۵۰٪ اسید صفراوی و میزان کمتری لسیتین باشد بیشترین انحلال پذیری را دارد. ترکیب الکترولیتی صفرای کبدی مشابه پلاسما می باشد.

اسیدهای صفراوی پس از رسیدن به دئودنوم طول روده کوچک را طی می کنند و بیشتر آن توسط خون پورت به کبد بازمی گردند، در آنجا که دوباره کانژوگه شده و به مصرف می رسند. حجم کمی از اسیدهای صفراوی به طور غیرفعال در طول روده کوچک قبل از ایلئوم بازجذب می شوند، و بیشتر بازجذب به صورت فعال در ترمینال ایلئوم صورت می گیرد. به این طریق، راه موثری برای گردش روده ای کبدی اسیدهای صفراوی وجود دارد. بسته به سرعت خالی شدن معده (مقدار غذای مصرف شده، میزان چربی موجود در وعده غذایی) مولکول های اسید صفراوی ممکن است ۲ یا ۳ بار بعد از هر وعده غذایی گردش کنند.

به طور معمول حدودا ۵٪ اسیدهای صفراوی در ایلئوم باز جذب نمی شوند. آنها توسط باکتری های روده غیر کونژوگه و دهیدروکسیله می شوند که از انحلال پذیریشان در آب می کاهد و یا به صورت ذرهای در لومن روده جذب می شوند. برای حفظ مداوم ذخیره اسید صفراوی، کبد اسیدهای صفراوی از دست رفته را با ساخت اسیدهای صفراوی جدید از طریق مکانیسم خودتنظیمی منفی جبران می کند. کبد توانایی جبران کاهش ۲۰ درصدی ذخیره اسیدهای صفراوی را از طریق ساخت اسید صفراوی تازه دارد. کاهش بیش از این مقدار منجر به کاهش حجم ذخیرهای اسیدهای صفراوی می شود، در نتیجه این امر شاهد کاهش غلظت اسید صفراوی و سوق دادن صفرا به سمت سنگ سازی می شود (خاصیت لیتوژنیک)

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بیماری های کولون، رکتوم و مقعد و جراحی آنها

⇐ بیماری های روده باریک و آپاندیس و جراحی آنها

⇐ بیماری های مری و جراحی های مربوط به آن

⇐ بیماری های معده و دوازدهه و جراحی آنها