اختلال ریتم قلب (اصول الکتروفیزیولوژی، برادی آریتمی ها و تاکی آریتمی ها)

اختلال ریتم قلب (اصول الکتروفیزیولوژی، برادی آریتمی ها و تاکی آریتمی ها)

فرمت: pdf  تعداد صفحات: 42

فهرست:

• آناتومی سیستم هدایتی قلب
• پتانسیل عمل قلب (action potential)
• اثرات سیستم اتونوم
• ارتباط بین پتانسیل عمل و الکتروکاردیوگرام
• مکانیسم تاکی آریتمی
• برادی آریتمی های سینوسی پاتولوژیک
• سندرم تاکیکاردی-برادیکاری
• فرم chronotropic incompetency
• درمان اختلال عملکرد SAN یا بیماری گره سینوسی
• بلوک های دهلیزی – بطنی (AV)
• نحوه برخورد درمانی با بلوک های دهلیزی – بطنی (AV)
• تاکی آریتمی
• انواع آریتمی های فوق بطنی
  • تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای (PSVT)
  • تاکی کاردی با ورود مجدد درگیرکننده گره دهلیزی بطنی (AVNRT)
• سیستم WPW
• تاکی کاردی دهلیزی
• تاکی کاردی سینوسی نامتناسب (IST)
• تاکی کاردی اکتوپیک جانکشنال (JET)
• علائم و نشانه های تاکی آریتمی های فوق بطنی
• مدیریت حاد PSVT با QRS باریک و پهن
• درمان درازمدت PSVT
• کنترل مزمن ریت
• فلاتر دهلیزی و تاکی کاردی های دهلیزی ناشی از macroreentry
• تاکی آریتمی بطنی
• تاکی کاردی بطنی VT
• فیبریلاسیون بطنی VF
• درمان تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی
• VTهای ایدوپاتیک
• درمان طوفان VT
• VT در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی دیلاته
• VT در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپراروفیک (HCM)
• آریتموژنیک RV دیسپلازی / کاردیومیوپاتی (ARVS/D)
• تاکی کاردی های بطنی ناشی از مسمومیت دیگوکسین
• اختلالات ژنتیک مولد آریتمی های بطنی پلی مورفیک
• سندرم QT کوتاه، Brugada

قلب به طور خودکار ایمپالس های الکتریکی تولید می کند. این ایمپالس ها برای عملکرد قلب ضروری هستند چرا که می توانند با تنظیم عبور کلسیم از غشاء سلولی باعث انقباض عضله قلب شوند. تعداد و الگوی این ایمپالس ها تعیین کننده ریتم قلب است. مطالعه سیستم الکتریکی قلب را الکتروفیزیولوژی قلب می نامند و هدف عمده در این علم شناخت مکانیسم و درمان آریتمی های قلبی است. اهمیت این شاخه از علم پزشکی در آن است که از معدود مواردی در علم طب است که می توان یک بیماری را به طور کامل درمان قطعی (cure) کرد چرا که در اکثر قسمت های پزشکی درمان معطوف به کنترل علائم بیماری است و بیماری به طور قطعی ریشه کن نمی شود.

 آناتومی سیستم هدایتی قلب

ایمپالس الکتریکی قلب از گره سینوسی دهلیزی (SA) که در بالای دهلیز راست نزدیک ورید اجوف فوقانی قرار دارد منشاء می گیرد و سپس به سرعت در دهلیزها منتشر می شود. هنگامی که این ایمپالس به شیار دهلیزی بطنی می رسد به اسکلت فیبری قلب برخورد می کند که از نظر الکتریکی دهلیزها را از بطن ها جدا می کند و مانع عبور جریان الکتریکی به بطن می شود. تنها راه هدایت ایمپالس عبور از گره دهلیزی بطنی (AV) و رشته هیس می باشد (his bundle). بعد از آنکه ایمپالس وارد گره AV می شود، سرعت عبور آن به دلیل خصوصیات الکتروفیزیولوژیک گره AV کند می شود و این تأخیر و نیز زمان عبور از رشته هیس در فاصله PR در الکتروکاردیوگرافی خود را نشان میدهند. سپس ایمپالس به رشته هیس می رسد.

رشته هیس از میان اسکلت فیبری قلب عبور می کند و به بطن ها می رسد و در آنجا به شاخه های چپ و راست تقسیم می شود. این تقسیمات همین طور ادامه می یابد تا به سطح میوکارد بطن برسیم و

بدینوسیله ایمپالس به تمام بطن منتشر می شود. بعضی مؤلفین در داخل دهلیز نیز راههای هدایتی ویژه ای (راه های قدامی، میانی و خلفی) را شناسایی کرده اند که مشهورترین آنها راه قدامی یا “باكمن” Backman است که ایمپالس را از گره SA به دهلیز چپ و سپتوم بین دهلیزی منتشر می کند (شکل ۱)

شکل ۱: سیستم هدایتی قلب

پتانسیل عمل قلب (action potential)

شناخت آن بسیار مهم است چرا که عملکرد الکتریکی قلب و نیز وقوع آریتمی ها تحت تأثیر شکل و تغییرات پتانسیل عمل می باشد. عملکرد داروهای ضد آریتمی نیز بوسیله نحوه اثر آنها بر پتانسیل عمل توجیه میشود. بار الکتریکی داخل سلول عضله قلب منفی است و در حالت استراحت اختلاف پتانسیل ۹۰ تا ۸۰ میلی ولت را در دو سوی غشاء ایجاد می کند که حاصل تجمع یون های دارای بار منفی در داخل سلول است. بر اثر باز و بسته شدن کانال های یونی موجود در غشاء سلول این اختلاف پتانسیل دچار تغییرات مشخص و از پیش تعیین شده ای می شود که وقتی منحنی این تغییرات پتانسیل را برحسب زمان رسم کنیم شکل پتانسیل عمل را می سازد. بنابراین پتانسیل عمل منعکس کننده فعالیت الکتریکی یک سلول است. (پتانسیل عمل حدود ۳۰۰ میلی ثانیه طول دارد و کمابیش ثابت است لذا کمتر تحت تأثیر تعداد ضربان قلب قرار می گیرد. (شکل ۲) پتانسیل عمل سلول های دهلیز بطن و الياف هيس پور کنژ دارای ۵ مرحله است که به ترتیب از صفر تا چهار شماره گذاری می شوند.

شکل 2: منحنی پتانسل عمل و یون هایی که در آن نقش دارند

دپلاریزاسیون: ورود یون های دارای بار مثبت به داخل سلول باعث مثبت تر شدن بار الکتریکی داخل سلول می شود که دپلاریزاسیون نام دارد. فاز صفر، فاز اصلی دپلاریزاسیون است که در آن کانالهای سدیمی باز می شوند و یون های سدیم (با بار مثبت) داخل سلول می شوند و این باعث میشود که به سرعت بار داخل سلول مثبت شود و به یک اوج برسد.

رسیدن یک سلول به این نقطه ماکزیمم دپلاریزاسیون باعث تحریک سلول های مجاور می شود و کانالهای سدیمی آنها را باز می کند تا آنها نیز به نوبه خود دپلاریزه شوند و این موجب انتقال موج دپلاریزاسیون می گردد. سرعت دپلاریزاسیون یک سلول (که در واقع شیب فاز صفر منحنی پتانسیل عمل است) تعیین کننده سرعت انتقال ایمپالس دپلاریزاسیون در داخل قلب است. لذا داروهایی که سرعت ورود یون سدیم در فاز صفر را تغییر می دهند باعث تغییر سرعت هدایت ایمپالس الکتریکی در عضله قلب می شوند.

رپلاریزاسیون: پروسه ای است که طی آن یون ها به حالت استاندارد قبلی خود برمی گردند. فازهای یک، دو و سه منحنی پتانسیل عمل فازهای رپلاریزاسیون هستند.

دوره تحریک ناپذیری یک سلول (refractory period) دوره ای است که دیگر سلول با تحریکات معمولی نمی تواند تحریک شود. دوره تحریک ناپذیری دو نوع است نوع اول دوره تحریک ناپذیری مطلق است که در این دوره که از انتهای فاز صفر تا اوایل فاز دو می باشد هیچ گونه تحریک الکتریکی و با هر شدتی نمی تواند موجب دیلاریزاسیون مجدد سلول شود. در دوره تحریک ناپذیری نسبی که بقیه فاز دوم و فاز سوم منحنی پتانسیل عمل را شامل می گردد محرک های الکتریکی معمولی نمی توانند باعث دپلاریزاسیون شوند ولی محرک های قوی تر از معمول ممکن است باعث دپلاریزاسیون شوند. در واقع به دلیل سرعت انجام دپلاریزاسیون و کوتاه بودن زمان فاز صفر می توان گفت اکثر قریب به اتفاق زمان منحنی پتانسیل عمل صرف دپلاریزاسیون می شود و همان زمانی است که سلول در فاز تحریک ناپذیری (نسبی یا مطلق) قرار دارد.

در تمام فازهای دپلاریزاسیون یک تا سه کانال های پتاسیمی، یون پتاسیم را به خارج سلول هدایت می کنند. فعالیت کانال پتاسیمی Ikto) transient outward) در فاز یک بارزتر است. سپس کانال های پتاسیمی ( Ikr (rapid و ( Iks (slow نقش عمده را در فازهای بعدی دارند گرچه کانال های پتاسیمی متعدد دیگری مثل. Iki (inward rectifier). Ikur (ultra rapid) IKATP(ATP-sensitive). Ikach (acetylcholine) هم شناخته شده اند و هر یک در مراحلی فعالیت دارند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ روش های تشخیصی غیر تهاجمی قلب

⇐ شرح حال و معاینه بالینی بیماران قلبی عروقی

⇐ کاتتریزاسیون و آنژیوگرافی تشخیصی قلب و عروق

⇐ الکتروکاردیوگرافی (آموزش جامع و قدم به قدم ECG)