آب، الکترولیت و تعادل های اسید باز بیماران جراحی

آب، الکترولیت و تعادل های اسید باز بیماران جراحی

تنظیم: دکتر غزال مردانی، دکتر مهسا شیخی، دکتر سیدسنا نقیبی ایروانی

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 41

فهرست:

• فیزیولوژی طبیعی بدن ( کل آب بدن و اجزای آن، تعادل اسید و باز)
• آب و الکترولیت در زمان قبل و بعد از جراحی
• اختلالات آب و الکترولیت در بیمار جراحی (اختلالات غلظت الکترولیت ها، هیپوناترمی، هایپرناترمی، هیپوکالمی، هیپوکلرمی، هایپرکلرمی، هایپوکلسمی، هایپرکلسمی، هایپومنیزیمی، هایپرمنیزمی، هایپوفسفاتمی، هایپرفسفاتمی، اسیدوز تنفسی، اسیدوزمتابولیک، آلکالوز تنفسی، آلکالوز متابولیک)
• نمونه سوالات تستی + پاسخ تشریحی

اهداف:

1. شناخت ترکیب طبیعی الکترولیت ها در مایعات بدن
2. شناخت تقسیم بندی مایعات بدن و نحوه تغییرات آن با سن و وزن
3. شناخت و درمان اختلالات شایع آب و الکترولیتی در بیماران جراحی
4. شناخت روش های تعیین میزان مایع مورد نیاز بدن در شرایط طبیعی و قبل و بعد از جراحی
5. شناخت اختلالات اسید و باز در بیماران جراحی و درمان آن
6. وضعیت طبیعی الکترولیت ها

برای اکثر پزشکان، عنوان «آب و الکترولیت» کسل کننده به نظر می رسد و گاهی مورد غفلت واقع می شود. متأسفانه این بی تفاوتی و عدم دانش کافی، منجر به مشکلات و عوارض عدیده ای از جمله افزایش طول مدت بستری، افزایش هزینه ها، عفونت محل زخم، تأخیر در ترمیم زخم، نشت آناستوموزها و تاکی آریتمی ها می شود.

تخمین زده میشود از هر ۵ بیمار، ۱ مورد عوارض ناشی از عدم تعادل آب و الکترولیت را تجربه می کند. اگر پزشکان همان میزان توجهی را که معطوف عمل جراحی خود در اتاق عمل می کنند، بر مسئله آب و الکترولیت اعمال کنند، بسیاری از این مشکلات، قابل پیشگیری خواهند بود.

شناخت و درمان اختلالات آب و الکترولیت یک جنبه بسیار حیاتی را در درمان بیماران جراحی شامل می شود.

فیزیولوژی طبیعی

کل آب بدن و اجزای آن

كل آب بدن در افراد بالغ به نسبت سن، جنس و میزان توده بدون چربی بدن متفاوت است.

در غالب منابع، TBW را در یک مرد جوان سالم با وزن kg ۷۰ در نظر می گیرند که در عصر حاضر چنین فردی (مرد-جوان-سالم- kg ۷۰) کمتر از ۱ درصد جمعیت را شامل می شود. متاسفانه این اطلاعات برای ۹۹٪ دیگر جمعیت نیز به کار برده می شود که همین امر منجر به بسیاری از عوارض دیده شده در بیماران جراحی می شود. توجه داشته باشید این اطلاعات را در هر فردی به تناسب شرایط او به کار بگیرید.

در هر دو جنس مرد و زن، TBW، مستقیما متناسب با | توده عضلانی است (توده عضلانی ۷۰٪ كل آب بدن را تشکیل میدهد)، از طرفی TBW، برعکس، متناسب با توده  چربی است (که ۱۰٪ را شامل می شود) در نتیجه، TBW در یک مرد جوان با وزن kg ۷۰، معادل ۶۰٪ وزن بدن می شود که البته همانطور که گفته شد، چنین فردی، درصد کمی از جمعیت را شامل می شود.

TBW می تواند، حتی تنها ۳۵٪ وزن را در یک بیمار چاق یا یک بیمار مسن و یا بیماران صدمه دیده ای که حجم زیادی از توده عضلانی خود را در مدت زمان کمی از دست داده اند، به خود اختصاص دهد. در بانوان جوان، سالم و دارای تناسب اندام، TBW ،%۵۵ تخمین زده می شود.

TBW، به ۲ جزء کلی تقسیم می شود:

در یک مرد جوان سالم، مایع داخل سلولی (ICF)، که 2/3 كل TBWرا شامل می شود (معادل ۴۰٪ وزن بدن و یا ۲۸ لیتر در یک مرد جوان سالم kg۷۰)، و مایع خارج سلولی (ECF) که 3 کل TBW را شامل می شود (معادل ۲۰٪ وزن بدن و یا ۱۴ لیتر در همان فرد ذکر شده.)

البته همان طور که پیشتر نیز اشاره شد، این درصدها در افرادی که کاهش شدیدی در توده بدون چربی بدن (LBM) دارند و یا بیماران چاق، تفاوت می کند، تا جایی که حتی امکان دارد ECF معادل ICF و یا گاهی بیشتر از ICF باشد.

تفاوت های اندکی در ترکیب الکترولیتی دو جز مایع خارج سلولی یعنی پلاسما و فضای بینابینی وجود دارد.

در پلاسما، (جدول ۱) سدیم، کاتیون اصلی است، در حالی که غلظت پتاسیم، کلسیم و منیزیم کمتر است. آنیون اصلی پلاسما را نیز کلر و بی کربنات تشکیل میدهند در حالی که میزان پروتئین، سولفات و اسیدهای ارگانیک کمتر است.

TABLE 1: Normal Plasma Values of Common Electrolytes

در فضای بینابینی، ترکیب آنیونی تقریبا مشابه پلاسماست با این تفاوت که غلظت پروتئین کمتر است. همچنین تفاوت های جزئی در سطح کلر و بی کربنات مشاهده می شود.

برخلاف کمپارتمان خارج سلولی، در کمپارتمان داخل سلولی، کاتیون های غالب، پتاسیم و منیزیم هستند. آنیون های غالب را نیز، سولفات، فسفات و پروتئین ها تشکیل میدهند.

نفوذپذیری انتخابی غشای سلولی است که این تفاوت های فاحش در ترکیبات کاتیونی و آنیونی، مایع داخل سلولی و خارج سلولی را حفظ می کند. انتشار آزاده پروتئین ها، کلرید، و آنیون های چند ظرفیتی محدود است. سیستم های نقل و انتقالی متنوعی در دیواره سلول وجود دارند که حرکت الکترولیت ها را از خلال غشای سلولی تنظیم می کنند به طوری که سدیم عمدتا خارج سلول و پتاسیم داخل سلول باقی می ماند. آب نیز آزادانه از خلال تمام کمپارتمان ها از جمله مایع داخل سلولی، انتشار می یابد.

حرکت آب از یک کمپارتمان به کمپارتمان دیگر، به صورت غیرفعال و توسط نیروهای فیزیکی موجود در دو سوی غشاء صورت می گیرد.

عشاء مویرگی که فضای بینابینی را از فضای داخل رگی جدا می کند، در غالب شرایط، نسبت به آب، الکترولیت ها و مواد محلول، نفوذپذیر است در حالی که نسبت به پروتئین ها نفوذناپذیر است، در نتیجه، جریان خالص آب مابین این دو فضا، توسط اختلاف فشار مایع در دو سوی غشا و فشار مؤثر کلوئیدی اسموتیکی صورت می گیرد.

فشار انکوتیکی کلوئیدی، به وسیله غلظت بالای پروتئینهای غیرقابل انتشار در پلاسما و گلیکوکالیکس اندوتلیال ایجاد می شود. از طرفی دیگر، مبادله آب بین کمپارتمان داخل سلولی و کمپارتمان بینابینی در مجموع، توسط گرادیان اسموتیک بین دو سوی غشای سلولی تعیین می شود. در حالت طبیعی، گرادیانی وجود ندارد و در نتیجه، جریان خالص آب به هیچ طرفی نیست. علت این امر اسمولاریته یکسان یا مساوی بودن تعداد پارتیکل های مؤثر در اسمولاریته در هر لیتر محلول در هر دو سوی غشا است.

در صورتی که مایع خارج سلولی (ECF)، هایپواسمولار شود، جریان آب به سمت داخل سلول خواهد بود. چرا که اسمولاریته داخل سلول بالاتر است. در این شرایط تعادل جدیدی به وجود می آید و اسمولاریته هر دو کمپارتمان، کمتر از نرمال (اسمولاریته نرمال mOsm/L ۲۸۵ در نظر گرفته می شود) است.

به همین ترتیب در صورتی که اسمولاریته خارج سلولی بالا رود، هر دو کمپارتمان، هایپر اسمولار میشوند. در این شرایط تعادل اسموتیک با خروج آب از داخل سلول و ورودش به فضای خارج سلول به وجود می آید. برخلاف آن، افزایش یا کاهش مایع ایزوتونیک باعث جابه جایی آب بین سلول و فضای بینابینی نمیشود. چرا که مایع ایزوتونیک تأثیری بر اسمولاریته ندارد.

سدیم

کل میزان سدیم بدن، در حدود mEq/kg ۶۳ تخمین زده می شود، در حالی که 1/3 آن در داخل استخوان ها قرار دارد، بیشترین میزان 2/3 باقیمانده (معادل ۴۰mEq/ kg) نیز، خارج سلول قرار دارد و قابل تبادل و جابجایی است.

سدیم و آنیون های متصل به آن، ۹۷% پاتریکل های مؤثر در اسمولاریته مایع خارج سلولی را شامل می شوند. اسمولاریته مایع خارج سلولی، با فرمول زیر تخمین زده می شود:

Osmolarity=۲×[Na+]+[glucose(mg/dl)÷۱۸]+ [BUN÷۲.۸]

منظور از [+Na] غلظت یون سدیم است اسمولاریته نرمال mOsmol/L ۲۹۰±۱۰ است. میزان نیاز طبیعی یک فرد بالغ به Na، روزانه ۱ تا ۲mEq/kg است.

میزان مصرف معمول مواد غذایی در روز مقدار بالاتری از این میزان را تأمین می کند. در صورتی که دریافت Na بالا باشد، کلیدهای طبیعی، Na اضافی را دفع می کنند. همچنین در شرایطی که دریافت کم است، کلیه سدیم را برای بدن حفظ می کند و بدین صورت سطح سدیم را ثابت نگه می دارد. بازجذب کلیوی سدیم، بسیار مؤثر است به صورتی که در حفظ حداکثری سدیم توسط کلیه ها، تقریبا هیچ سدیمی از کلیه ها دفع نمیشود

در شرایطی که خون رسانی به کلیه و عملکرد غشا طبیعی است، سدیم و آب هر دو با هم به داخل گلومرول فیلتر می شوند. در توبول نزدیک، میزان زیادی آب و سدیم باز جذب می شود. در حالی که نهایتا، تعیین حفظ و یا دفع سدیم و آب، وابسته به پروسه های انتخابی است که در توبولهای دیستال تر رخ می دهد.

بازجذب سدیم در مبادله با پتاسیم و یون هیدروژن در توبول های دیستال، تحت تأثیر مستقیم هورمون قشری آدرنال (آلدوسترون) است. به این ترتیب، حجم و اسمولاریته خارج سلولی حفظ می شود. کاهش حجم خارج سلولی خصوصا در فضای داخل رگی، محرک قوی ترشح آلدوسترون است. این پاسخ با کاهش خونرسانی کلیه تحریک می شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارزیابی قبل و بعد از عمل و مدیریت بیماران جراحی شده